BS. CK2 Võ Thanh Nhân
K. Ung bướu phụ khoa

Giới thiệu:

  Theo Globocan năm 2012, ung thư CTC là ung thư phổ biến đứng hàng thứ ba ở phụ nữ toàn thế giới. Tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ tư trong số ung thư ở nữ giới. Ước tính khoảng 500.000 ca mới mỗi năm và khoảng 75% xảy ra ở các nước đang phát triển. Cũng theo Globocan, tại Việt Nam số ca mắc mới là 5,146 ca. Ung thư cổ tử cung là bệnh lý ác tính phổ biến nhất trong thai kỳ với tỉ lệ ước tính từ 1-10/10.000 phụ nữ mang thai. Khoảng 30% phụ nữ được chẩn đoán ung thư CTC trong giai đoạn sinh sản, trong đó có 3% được chẩn đoán ung thư CTC trong thai kỳ. Sự khác biệt về tỉ lệ phụ thuộc mỗi quốc gia, vùng lãnh thổ và nền kinh tế xã hội. Giai đoạn bệnh, diễn tiến và tiên lượng của bệnh nhân ung thư cổ tử cung trong thai kỳ tương tự như những bệnh nhân không mang thai. Thai kỳ sẽ ảnh hưởng đến điều trị ung thư và ngược lại ung thư cũng sẽ tác động lên xử trí thai kỳ. Khi mong muốn bảo tồn thai, điều trị tối ưu là một thách thức lớn cho tất cả mọi người. Hiểu biết và kinh nghiệm điều trị ung thư CTC trong thai kỳ gia tăng rõ rệt trong những năm qua. Tuy nhiên cho đến hiện tại, chưa có những dữ liệu hướng dẫn điều trị cụ thể về điều trị ung thư cổ tử cung trong thai kỳ, chúng tôi tham khảo khuyến cáo của hội ung thư phụ khoa Pháp, ESMO, ESGO trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi ung thư cổ tử cung trong thai kỳ.

Triệu chứng ung thư cổ tư cung trong thai kỳ: cũng giống như ung thư cổ tử cung của người không mang thai. Giai đoạn sớm có thể không có triệu chứng hoặc chỉ biểu hiện khí hư âm đạo hoặc xuất huyết âm đạo bất thường sau giao hợp. Giai đoạn muộn có thể biểu hiện đau vùng chậu, đau lưng, đau thần kinh toạ, sụt cân, dò ruột hay dò bàng quang – âm đạo. Khi có những triệu chứng bất thường như trên, sản phụ cần đi khám kiểm tra ngay. Các Bác sĩ sẽ thăm khám, hỏi bệnh sử và làm các xét nghiệm cần thiết như phết tế bào CTC, âm đạo, HPV test, soi CTC và sinh thiết CTC. Những xét nghiệm này hoàn toàn không ảnh hưởng đến thai. Ngoài ra, những phương tiện chẩn đoán hình ảnh sẽ giúp đánh giá sự lan tràn của bệnh hoặc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u như siêu âm bụng chậu, soi bàng quang, soi trực tràng, X quang phổi, chụp MRI, CT Scan, PET-CT…

Xử trí ung thư cổ tử cung trong thai kỳ:

Theo khuyến cáo của Hội ung thư phụ khoa Pháp, điều trị ung thư cổ tử cung trong thai kỳ phụ thuộc 5 yếu tố: giai đoạn bệnh (và kích thước khối u), tình trạng hạch, mô học bướu, tuổi thai, và mong muốn tiếp tục mang thai của bệnh nhân. Khi bệnh nhân muốn giữ thai, điều trị tối ưu là một thử thách lớn cho mọi người. Tình trạng phát triển và sức khỏe, bệnh lý của thai nhi là một yếu tố cũng cần xem xét khi bảo tồn thai. Trì hoãn điều trị là một lựa chọn áp dụng cho bệnh lý tiền ung thư cũng như ung thư xâm lấn kích thước nhỏ không có di căn hạch bạch huyết; xử trí khối u > 2 cm vẫn còn là thử nghiệm. Trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, có thể trì hoãn điều trị cho tới sau sanh với sự theo dõi sát trong suốt thai kỳ. Đối với các trường hợp trễ hơn (giai đoạn IB1, IB2, IIA) bệnh nhân muốn giữ thai, có thể thông qua đánh giá giai đoạn qua phẫu thuật và chẩn đoán hình ảnh để quyết định điều trị ngay hay chờ đợi. Nếu cần điều trị cho giai đoạn tiến xa tại chỗ hay bướu nguy cơ cao, hóa trị phác đồ dựa trên platinum có hay không có Paclitaxel được đề nghị, tỉ lệ đáp ứng tại chỗ tương tự như ở phụ nữ không mang thai. Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc có thể thực hiện cùng lúc với phẫu thuật lấy thai.

Khuyến cáo của ESMO (EUROPEAN SOCIETY FOR MEDICAL ONCOLOGY) hướng dẫn thực hành lâm sàng ung thư CTC trong thai kỳ:

Thời điểm chẩn đoán	Khuyến cáo
Tam cá nguyệt thứ nhất	Thảo luận chấm dứt thai kỳ và điều trị chuẩn như không có thai Nếu bệnh nhân mong muốn giữ thai, thảo luận theo dõi sát đến tam cá nguyệt thứ hai
Tam cá nguyệt thứ hai	Giai đoạn IB1	Nạo hạch: + Hạch âm tính: theo dõi, chờ đợi hay hóa trị trong suốt thai kỳ sau đó cắt TC hay khoét chóp rộng sau sanh + Hạch dương tính: hóa trị trong suốt thai kỳ sau đó cắt TC tận gốc lúc sanh hay hóa xạ trị sau sanh Thảo luận chấm dứt thai kỳ và điều trị chuẩn như không có thai
	Giai đoạn IB2-IVA	Hóa trị trong suốt thai kỳ Xử trí theo từng trường hợp bằng phẫu thuật và hoặc hóa xạ trị theo giai đoạn và mức độ liên quan đến hạch sau khi sanh Thảo luận chấm dứt thai kỳ và điều trị chuẩn như không có thai
	Di căn xa	Hóa trị trong suốt thai kỳ Thảo luận chấm dứt thai kỳ và điều trị chuẩn như không có thai
Tam cá nguyệt thứ ba		Trì hoãn điều trị cho tới sanh và xem xét gây chuyển dạ sớm

Quan niệm chung về hóa trị trong thai kỳ :

Hóa trị không nên áp dụng trong suốt tam cá nguyệt thứ nhất của thai kỳ vì nguy cơ cao di dạng bẩm sinh tới 20%. Sử dụng hóa trị trong suốt tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba không có liên quan đến khuyết tật thai nhi có ý nghĩa trong giai đoạn ngắn hay dài. Vì vậy nên được xem là “an toàn như nhau”. Dược động học của một số thuốc gây độc tế bào có thể thay đổi trong suốt thai kỳ. Liều cuối của hóa trị nên được cho trước 3 tuần trước ngày dự sanh để tránh sanh trong giai đoạn xấu do tác động của hóa trị. Các khuyến cáo cho thấy không nên hóa trị sau tuần 33 của thai kỳ.

Hóa trị tân hỗ trợ (NACT: Neoadjuvant chemotherapy): là khuynh hướng mới trong điều trị  ung thư cổ tử cung trong thai kỳ, giúp kiểm soát bệnh và ngăn ngừa khối u tiến triển cho tới khi sanh. Tuy nhiên, hóa trị cũng có ảnh hưởng đến kết quả điều trị và gây độc cho cả mẹ và thai nhi. Ảnh hưởng thai như: chậm tăng trưởng trong tử cung, sanh non và cân năng lúc sanh thấp, giảm thính lực và suy tủy.

Phương pháp sanh ở những sản phụ bị ung thư cổ tử cung:

Phương pháp sanh được quyết định dựa trên bướu còn hiện diện hay không. Nếu CTC không còn bướu (giai đoạn IA1-2 sau khoét chóp với bờ an toàn) thì sanh ngả âm đạo. Nếu còn hiện diện bướu thì phẫu thuật lấy thai để tránh tái phát trên sẹo cắt tầng sinh môn. Có thể kết hợp với cắt CTC đơn giản hay tận gốc, cắt TC đơn giản hay cắt TC tận gốc dựa trên tình trạng ung thư lâm sàng và chiến lược bảo tồn sinh sản sau này. 

Theo dõi sau điều trị ung thư cổ tử cung trong thai kỳ:

Bệnh nhân cần được thăm khám định kỳ theo hẹn. Trong mỗ đợt khám cần đánh giá lâm sàng các triệu chứng, thăm khám: âm đạo, trực tràng, khám bụng, lưu ý hạch bẹn, hạch trên đòn, làm tế bào học cổ tử cung âm đạo, ghi nhận các biến chứng do điều trị… Lịch khám thường quy định: mỗi 3 tháng trong một năm đầu, mỗi 4 tháng trong năm kế tiếp, mỗi 6 tháng trong 3 năm, sau đó là hàng năm. Nên chụp X quang phổi hàng năm

Kết luận: Ung thư CTC là bệnh lý ác tính thường gặp ở phụ nữ mang thai. Tầm soát tốt giúp điều trị sớm các tổn thương tiền ung thư, hạn chế bệnh tiến triển đến ung thư xâm lấn. Điều trị ung thư trong thai kỳ là một vấn đề phức tạp, nên được thực hiện ở đơn vị chuyên biệt. Khi bắt đầu xử trí một trường hợp ung thư trong thai kỳ, không có lý do gì để phản ứng quá mức và đưa ra quyết định tức thì. Nạo hạch chậu được xem xét trước tuần 22 của thai kỳ. Hóa trị tân hỗ trợ nên được xem xét trong thai kỳ như là chiến lược có ích lợi trong khi chờ đợi thai trưởng thành. Cần thiết cá thể hóa điều trị và phối hợp đa mô thức với các chuyên gia: ung thư phụ khoa, phẫu thuật vùng chậu, các nhà sản phụ khoa, sơ sinh, giải phẫu bệnh…

 Tài liệu tham khảo :

1. Carla Vitola Gonçalves, Geraldo Duarte, Juvenal Soares Dias da Costa, Alessandra Cristina Marcolin,  Mônia Steigleder Bianchi, Daison Dias, Luis Cláudio de Velleca e Lima. Diagnosis and treatment of cervical cancer during pregnancy. Sao Paulo Med J. 2009; 127(6):359-65
2. Caterina Ricci, Giovanni Scambia, and Rosa De Vincenzo. Locally Advanced Cervical Cancer in Pregnancy Overcoming the Challenge. A Case Series and Review of the Literature. Int J Gynecol Cancer 2016;26: 1490-1496
3. Cecilia Kärrberg. Cervical dysplasia and cervical cancer in pregnancy: diagnosis and outcome. ISBN 978-91-628-8544-1 http://hdl.handle.net/2077/30262  Printed by Kompendiet, Göteborg, Sweden 2012
4. Cervical Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version. Cervical Cancer During Pregnancy. Expert-reviewed information summary about the treatment of cervical cancer. https://www.cancer.gov/types/cervical/hp/cervical-treatment-pdq
5. Elhassan M. Elhassan, Omer A. Mirghani, Ahmed A. Mohamadani, Badreldeen Ahmed, Elhadi Miskeen. Cervical carcinoma in pregnancy: case report. Gynaecol Perinatol 2009;18(2):93–95.
6. F.A.Peccatori1,H.A.AzimJr2,R.Orecchia3,H.J.Hoekstra4,N.Pavlidis5,V.Kesic6 & G.Pentheroudakis5. Cancer,pregnancyandfertility:ESMOClinicalPractice Guidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-up. Annals of Oncology24(Supplement 6): vi160–vi170,2013
7. Filipa Ribeiro,  Lúcia Correia, Tereza Paula, Isabel Santana,  Luís Vieira Pinto, Jorge Borrego,  Ana Francisca Jorge. Cervical Cancer in Pregnancy. DISCLOSURES J Low Genit Tract Dis. 2013;17(1):66-70
8. Flora Zagouri, Constantine Dimitrakakis, Spyridon Marinopoulos, Alexandra Tsigginou, Meletios-Athanassios Dimopoulos. Cancer in pregnancy: disentangling treatment modalities. ESMO Open 2016;1:e000016. doi:10.1136/esmoopen-2015-000016.
9. Frederic Amant, Michael Halaska, Robert Fruscio, Nicholas Reed, Fedro Peccatori, Christianne Lok, Dominik Denschlag.

10.  G Amant F, Van Calsteren K, Halaska MJ, Beijnen J, Lagae L, Hanssens M, Heyns L, Lannoo L, Ottevanger NP, Vanden Bogaert W, Ungar L, Vergote I, du Bois A. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of an international consensus meeting. Int J Gynecol Cancer. 2009 May;19 Suppl 1:S1-12.

11.  K. Gungorduk, A. Sahbaz, A. Ozdemir, M. Gokcu, M. Sancı & M. F. Köse. Management of cervical cancer during pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2015; Early Online: 1–6 © 2015 Taylor & Francis Group, LLC.

12.  Michael J. Halaska, Helena Robova,  Lukas Rob. Cervical Cancer In Pregnancy. https://eacademy.esgo.org/esgo/#!*menu=5*browseby=8*sortby=2*media=11*label=17074

13.  Morice P1, Narducci F2, Mathevet P3, Marret H4, Darai E5, Querleu D. French recommendations on the management of invasive cervical cancer during pregnancy. Cervical cancer in pregnancy- 16 dec.2008

14.  N. Germann, C. Haie-Meder, P. Morice, C. Lhomme, P. Duvillard, K. Hacene & A. Gerbaulet. Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer. Annals of Oncology 16: 397–402, 2005 doi:10.1093/annonc/mdi084 Published online 24 January 2005

15.  Sileny N. Han, Mina Mhallem Gziri, Kristel Van Calsteren and Frédéric Amant. Cervical cancer in pregnant women:  treat, wait or interrupt? Assessment  of current clinical guidelines,  innovations and controversies. Ther Adv Med Oncol (2013) 5(4) 211 –219.

16.  Vesna Kesić. Management of CIN in pregnancy. https://eacademy.esgo.org/esgo/#!*menu=5*browseby=8*sortby=2*media=11*label=17074