DS. Võ Trương Diễm Phương (dịch)
Khoa Dược – BV Từ Dũ
Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) cấp tính hoặc mãn tính được định nghĩa là sự chảy máu từ thân tử cung có bất thường về thể tích, tần số hoặc thời gian chảy máu và xảy ra khi không mang thai. Theo ý kiến chuyên gia, XHTCBT cấp tính là tình trạng chảy máu nặng cần phải can thiệp tức thời để ngăn ngừa mất máu. XHTCBT cấp tính có thể do nguyên phát hoặc do XHTCBT mãn tính (XHTCBT trong hầu hết 6 tháng gần đây).
Hai mục tiêu chính trong điều trị XHTCBT cấp tính là:
1) Kiểm soát tình trạng chảy máu nặng.
2) Giảm mất máu kinh ở các chu kỳ tiếp theo.
Điều trị bằng nội tiết được xem là liệu pháp hàng đầu cho bệnh nhân XHTCBT cấp tính nếu chưa biết hoặc đang nghi ngờ có rối loạn chảy máu. Việc lựa chọn điều trị bao gồm estrogen liên hợp đường tiêm tĩnh mạch, thuốc uống ngừa thai dạng phối hợp và các progestin đường uống. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 34 phụ nữ, sử dụng estrogen liên hợp đường tiêm tĩnh mạch được chứng minh có tác dụng cầm máu cho 72% số người tham gia nghiên cứu trong vòng 8 giờ sau dùng thuốc so với 38% số người ở nhóm dùng giả dược. Dữ liệu về việc sử dụng estrogen đường tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc huyết khối tắc mạch còn hạn chế.
Thuốc uống ngừa thai dạng phối hợp và các progestin đường uống theo phác đồ đa liều, cũng thường được dùng để điều trị XHTCBT cấp tính. Một nghiên cứu so sánh những người dùng liệu pháp thuốc uống ngừa thai dạng phối hợp 3 lần/ngày trong 7 ngày so với dùng medroxyprogesterone acetate 3 lần/ngày trong 7 ngày khi điều trị XHTCBT cấp tính. Nghiên cứu này cho thấy kết quả cầm máu đạt được ở 88% phụ nữ dùng thuốc uống ngừa thai dạng phối hợp và 76% phụ nữ dùng medroxyprogesterone acetate với thời gian trung bình là 3 ngày. Cần xem xét các chống chỉ định trước khi chỉ định những thuốc thuốc này cho bệnh nhân. Thuốc uống ngừa thai dạng phối hợp khác, các dạng progestin khác với liều dùng phù hợp cũng có thể cho hiệu quả điều trị tương tự.
Thuốc chống tiêu sợi huyết, như acid tranexamic, có tác dụng ngăn chặn sự thoái hóa sợi fibrin và có hiệu quả điều trị cho bệnh nhân XHTCBT mãn tính. Thuốc đã được chứng minh giảm chảy máu từ 30-55% ở các trường hợp này. Acid tranexamic có hiệu quả giảm chảy máu trong phẫu thuật và nhu cầu truyền máu ở bệnh nhân phẫu thuật cũng như có hiệu quả cho bệnh nhân XHTCBT cấp tính mặc dù chỉ định này chưa được chứng minh. Các chuyên gia cũng khuyến cáo sử dụng acid tranexamic dạng uống hoặc dạng tiêm tĩnh mạch để điều trị XHTCBT cấp tính.
|
Bảng: Thuốc điều trị nội khoa |
|||
|
THUỐC |
LIỀU DÙNG |
CÁCH DÙNG |
CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ THẬN TRỌNG THEO FDA(1) |
|
Estrogen liên hợp |
25 mg Tiêm tĩnh mạch |
Dùng mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ |
Chống chỉ định tương đối gồm ung thư vú, tiền sử hoặc đang tiến triển bệnh huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc huyết khối động mạch, bệnh gan hoặc suy gan. Dùng thận trọng cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch và thuyên tắc huyết khối. |
|
Thuốc uống ngừa thai phối hợp(2) |
Viên uống ngừa thai phối hợp một pha có chứa ethinyl estradiol 35mcg |
Dùng 3 lần/ngày trong 7 ngày |
Chống chỉ định tương đối gồm phụ nữ hút thuốc lá (³ 35 tuổi), cao huyết áp, tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi, rối loạn thuyên tắc huyết khối, bệnh mạch máu não, bệnh tim thiếu máu cục bộ, đau nửa đầu có aura, bệnh ung thư, bệnh gan nặng, đái tháo đường có liên quan đến mạch máu, bệnh van tim biến chứng và phẫu thuật lớn có cố định dài ngày. |
|
Medroxypro- |
20mg đường uống |
Dùng 3 lần/ngày trong 7 ngày |
Chống chỉ định tương đối gồm tiền sử hoặc đang tiến triển bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi, bệnh thuyên tắc huyết khối động mạch gần đây hoặc đang tiến triển, ung thư vú, suy gan hoặc bệnh gan. |
|
Acid tranexamic(4) |
1,3g đường uống Hoặc 10mg/kg Tiêm tĩnh mạch (tối đa 600mg/liều) |
Dùng 3 lần/ngày trong 5 ngày |
Chống chỉ định tương đối với bệnh loạn sắc mắc phải, bệnh huyết khối hoặc thuyên tắc huyết khối đang tiến triển. Dùng thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử huyết khối (vì nguy cơ huyết khối chưa rõ) và cần xem xét cẩn thận khi kết hợp với thuốc uống ngừa thai phối hợp. |
|
Chú thích: FDA: Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ. (1) Nhãn thuốc theo FDA liệt kê bao quát các chống chỉ định của mỗi thuốc. Khi điều trị XHTCBT cấp tính, bác sĩ thường phải cân nhắc nguy cơ tương đối của việc điều trị với nguy cơ chảy máu liên tục trên cơ sở tiền sử bệnh và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Việc quyết định điều trị phải được cá thể hóa trên từng trường hợp. (2) Các dạng thuốc uống ngừa thai phối hợp với liều dùng và thời gian dùng khác có thể cũng có hiệu quả. (3) Các progestin (như norethindrone acetate) với liều dùng và thời gian dùng khác có thể cũng có hiệu quả. (4) Liều dùng và thời gian dùng khác cũng có thể hiệu quả. |
|||
Khi tình trạng chảy máu cấp tính được kiểm soát, có nhiều sự lựa chọn để điều trị dài hạn XHTCBT mãn tính. Các liệu pháp nội khoa có hiệu quả bao gồm hệ thống phóng thích levonorgestrel đặt tử cung, thuốc uống ngừa thai dạng phối hợp (hàng tháng hoặc nhiều chu kỳ), các progestin (uống hoặc tiêm bắp), acid tranexamic và các thuốc kháng viêm non-steroid. Trường hợp bệnh nhân đã được tiêm tĩnh mạch estrogen liên hợp, bác sĩ nên sử dụng thêm progestin hoặc chuyển sang thuốc ngừa thai dạng phối hợp. Estrogen đơn thuần không nên sử dụng kéo dài trong điều trị XHTCBT mãn tính.
Bệnh nhân đã được xác định hoặc nghi ngờ có rối loạn chảy máu có thể đáp ứng điều trị với thuốc nội tiết hoặc không nội tiết. Nên hội chẩn với bác sĩ huyết học khi điều trị cho các bệnh nhân này, đặc biệt nếu chảy máu khó kiểm soát hoặc bác sĩ sản khoa chưa quen với các lựa chọn điều trị khác. Desmopressin có thể dùng để điều trị XHTCBT cấp tính ở những bệnh nhân mắc bệnh von-Willebrand đã biết có đáp ứng với thuốc này. Thuốc có thể được chỉ định dưới dạng phun mũi, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Desmopressin phải được sử dụng thận trọng do nguy cơ ứ dịch và giảm natri huyết, đồng thời không nên dùng cho những bệnh nhân xuất huyết nặng đang được bù dịch do nguy cơ quá tải thể tích. Yếu tố VIII tái tổ hợp và yếu tố von-Willebrand cũng cần có sẵn để kiểm soát tình trạng xuất huyết nặng. Sự thiếu hụt các yếu tố đông máu khác có thể cần các chế phẩm thay thế.
Với bệnh nhân có rối loạn chảy máu hoặc bất thường chức năng tiểu cầu nên tránh dùng thuốc kháng viêm non-steroid do tác dụng của thuốc này lên sự kết tập tiểu cầu và sự tương tác của nó với thuốc khác có thể ảnh hưởng đến chức năng gan và quá trình sản xuất các yếu tố đông máu.
Điều trị nội khoa là lựa chọn hàng đầu trong điều trị XHTCBT cấp tính cho hầu hết bệnh nhân nếu lâm sàng cho phép. Các lựa chọn điều trị gồm có estrogen liên hợp tiêm tĩnh mạch, phác đồ đa liều của thuốc uống ngừa thai dạng phối hợp hoặc progestin đường uống, acid tranexamic. Quyết định điều trị nên dựa vào tiền sử bệnh và chống chỉ định của thuốc điều trị đối với bệnh nhân. Khi tình trạng chảy máu cấp tính đã được kiểm soát nên chuyển bệnh nhân sang liệu pháp điều trị duy trì kéo dài.
Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Committee Opinion No. 557. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:891–6.
