LIỆU PHÁP NỘI TIẾT TRONG THỜI KỲ MÃN KINH

Mãn kinh là tình trạng mất kinh liên tiếp 12 tháng. Trong thời kỳ mãn kinh, sự thiếu hụt estrogen có thể gây ra các triệu chứng như bốc hỏa, đổ mồ hôi, mất ngủ, khô âm đạo và cảm giác khó chịu. Liệu pháp nội tiết trong thời kỳ mãn kinh là can thiệp hiệu quả nhất để điều trị triệu chứng của mãn kinh cho hầu hết phụ nữ.(4)

Liệu pháp nội tiết trong thời kỳ mãn kinh được định nghĩa là liệu pháp estrogen đơn thuần hoặc là sự kết hợp của estrogen và progestogen để làm giảm các triệu chứng mãn kinh.(4)

Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt liệu pháp nội tiết trong thời kỳ mãn kinh cho các chỉ định sau: (4)

- Điều trị các triệu chứng vận mạch từ trung bình đến nặng (bốc hỏa và đổ mồ hôi ban đêm) có liên quan đến mãn kinh.

- Điều trị các triệu chứng viêm teo âm hộ và âm đạo từ trung bình đến nặng (khô, ngứa, nóng rát) có liên quan đến mãn kinh. (Estrogen dùng qua âm đạo nên được xem xét khi điều trị viêm teo âm hộ và âm đạo).

- Phòng ngừa loãng xương sau mãn kinh (việc điều trị không dùng estrogen nên được xem xét cẩn thận trước khi sử dụng liệu pháp nội tiết trong thời kỳ mãn kinh để dự phòng loãng xương. Các sản phẩm chứa estrogen hoặc estrogen kết hợp với progestogen chỉ nên xem xét cho những phụ nữ có nguy cơ loãng xương thật sự cao hơn nguy cơ tiềm năng của thuốc).

1. Liệu pháp nội tiết trong thời kỳ mãn kinh

1.1  Estrogen (4)

Estrogen đơn thuần được kê đơn cho những phụ nữ đã cắt bỏ tử cung. Liều dùng của estrogen nên ở mức thấp nhất để làm giảm các triệu chứng có liên quan đến mãn kinh hoặc bảo vệ xương và dựa trên tuổi của bệnh nhân (giảm liều khi độ tuổi tăng). Các dạng estrogen, đường dùng và liều dùng thích hợp mỗi ngày thường dùng như sau:

- Estrogen liên hợp hoặc estrogen liên hợp được tổng hợp (0,3 – 0,625 mg)

- 17β-estradiol vi hạt dạng uống (0,5 – 1 mg) hoặc dạng tiêm

- Estradiol miếng dán dưới da (25 – 100 µg)

- Ethinyl estradiol (0,01 – 0,02 mg)

- Estradiol dạng nhũ tương, gel và dạng xịt tại chỗ

-      Các estrogen dùng qua ngả âm đạo: vòng đặt âm đạo chứa estradiol, dạng kem của estrogen liên hợp và estradiol.

1.2  Progestogen (3,4)

Các progestogen nên được dùng kèm với estrogen để phòng ngừa nguy cơ tăng sản và ung thư nội mạc tử cung do liệu pháp estrogen đơn thuần gây ra ở những phụ nữ còn tử cung nguyên vẹn. Progestogen có thể được chỉ định liên tục hoặc chỉ định theo chu kỳ.

Bảng: Các dạng liệu pháp estrogen – progestogen
Liệu pháp	Estrogen	Progestogen	Chú ý
Kết hợp theo chu kỳ	Ngày 1 – 21 Hoặc Ngày 1 – 28	10 – 14 ngày mỗi tháng	HKCOG khuyến cáo chỉ định cho phụ nữ mãn kinh ≤ 2 năm  Xuất huyết định kỳ xảy ra tại hoặc gần cuối pha progestogen
Kết hợp liên tục	Mỗi ngày	Mỗi ngày	HKCOG khuyến cáo chỉ định cho phụ nữ mãn kinh ≥ 2 năm Xuất huyết bất thường có thể xảy ra 4-6 tháng đầu. Hầu hết phụ nữ sẽ vô kinh sau 1 năm điều trị
HKCOG: Hiệp hội Sản phụ khoa Hồng Kông (Hong Kong College of Obstetricians & Gyneacologists)

Bảng: Các Progestogen đã được chứng minh bảo vệ nội mạc tử cung thường dùng
Loại progestogen	Liều dùng cho liệu pháp kết hợp theo chu kỳ	Liều dùng cho liệu pháp kết hợp liên tục
Medroxyprogesterone acetate	5 mg	2,5 mg
Progesterone vi hạt	200 mg	100 mg
Norethindrone acetate	5 mg	0,35 mg
Drospirenone		3 mg
Levonorgestrel

2. Một số thuốc nội tiết khác

2.1  Tibolone (3)

Tibolone được sử dụng thay thế cho liệu pháp nội tiết kết hợp liên tục. Đây là một tác nhân tổng hợp có các đặc tính của estrogen, progestogen và androgen nhưng yếu.

2.2  Androgen (1,3)

Androgen được dùng để điều trị các triệu chứng rối loạn quan hệ tình dục ở phụ nữ sau khi cắt bỏ hai buồng trứng dù đã được điều trị estrogen đầy đủ. Thuốc này cũng có thể được dùng cho phụ nữ suy giảm chức năng buồng trứng đang dùng liệu pháp nội tiết thay thế có rối loạn quan hệ tình dục và/ hoặc có các triệu chứng thiếu hụt androgen chưa rõ nguyên nhân.

Tính an toàn của liệu pháp androgen kéo dài chưa được chứng minh đầy đủ. Cần lưu ý rằng, hiện nay có rất ít sản phẩm testosterone phù hợp để sử dụng cho phụ nữ mãn kinh ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương.

2.3  Thuốc điều biến chọn lọc thụ thể estrogen (3)

Là thuốc có tác dụng chọn lọc trên thụ thể estrogen như Raloxifene. Thuốc không hoặc ít có hiệu quả trong điều trị các triệu chứng mãn kinh cấp tính và có thể gây ra hay làm nặng hơn cơn bốc hỏa.

Raloxifene có thể được sử dụng ở những phụ nữ mãn kinh không triệu chứng có nguy cơ ung thư vú cao để dự phòng hoặc điều trị loãng xương (giảm nguy cơ gãy xương đốt sống).

3. Một số biệt dược hiện có tại nhà thuốc Bệnh viện Từ Dũ (2,3)

TÊN HOẠT CHẤT	TÊN BIỆT DƯỢC	HÀM LƯỢNG	LIỀU DÙNG
Các thuốc chứa estrogen
Estradiol	Valiera	2 mg	-  Triệu chứng vận mạch, viêm teo niệu sinh dục: 1 – 2 mg uống mỗi 24h theo chu kỳ hoặc liên tục -  Dự phòng loãng xương: 0,5 – 2 mg uống mỗi 24h theo chu kỳ hoặc liên tục
Estradiol valerate	Progynova	2 mg
Promestriene	Colpotrophin Vagicare	10 mg	Viêm teo âm hộ, âm đạo: 10 mg đặt âm đạo mỗi 24h trong 20 ngày
Promestriene	Colpotrophin cream	1%	Viêm teo âm hộ, âm đạo: Bôi âm đạo 1 – 2 lần/ ngày
Estriol + Lactobacillus acidophilus sống	Gynoflor	0,03 mg + 100 triệu vi khuẩn sống	Viêm teo âm đạo: Đặt âm đạo 1 viên mỗi tối trong 6 – 12 ngày. Liều duy trì 1 viên dùng 1 – 2 ngày trong 1 tuần.
Các thuốc chứa progestogen
Dydrogesterone	Duphaston	10 mg	10 – 20 mg uống mỗi 24h trong 12 – 14 ngày cuối của mỗi chu kỳ, hoặc 12 – 14 ngày cuối của liệu pháp estrogen
Lynestrenol	Orgametril	5 mg	Kết hợp theo chu kỳ: 5 – 10 mg uống mỗi 24h
Nomegestrol acetate	Lutenyl	5 mg	Kết hợp theo chu kỳ: 5 mg uống mỗi 24h trong 10 ngày của chu kỳ từ ngày thứ 16 – 25
Progesterone	Utrogestan Vageston	100 mg	Kết hợp liên tục: 100 mg uống mỗi 24h
Progesterone	Utrogestan Progendo Progentin	200 mg	Kết hợp theo chu kỳ: 200 mg uống mỗi 24h vào buổi tối từ ngày thứ 8 – 21 của chu kỳ
Levonorgestrel	Mirena	Dụng cụ đặt tử cung 52 mg (Có thể kết hợp với estrogen viên uống/  miếng dán dưới da)	Bảo vệ sự tăng sinh lớp nội mạc tử cung trong thời gian điều trị thay thế estrogen: đặt trong những ngày cuối hoặc khi đã hết kinh. Nếu bị vô kinh, đặt bất kỳ lúc nào. Nên tháo dụng cụ sau khi đặt 5 năm
Các thuốc chứa estrogen và progestogen
Estradiol valerate + Cyproterone acetate	Climen	Viên trắng: 2 mg Estradiol valerate Viên hồng: 2 mg Estradiol valerate, 1mg Cyproterone	Uống 1 viên mỗi 24h, dùng 11 viên trắng trước, sau đó 10 viên hồng, rồi ngưng 7 ngày không dùng thuốc
Estradiol valerate + norgestrel	Cyclo-progynova	Viên trắng: 2 mg Estradiol valerate   Viên nâu: 2 mg Estradiol valerate, 0,5 mg Norgestrel	Uống 1 viên mỗi 24h, dùng 11 viên trắng trước, sau đó 10 viên nâu, rồi ngưng 7 ngày không dùng thuốc
Thuốc nội tiết khác
Tibolone	Livial	2,5 mg	Uống 1 viên mỗi 24h. Chỉ định điều trị các triệu chứng thiếu hụt estrogen ở phụ nữ đã mãn kinh, hơn 1 năm sau mãn kinh

Tài liệu tham khảo

1. GS. BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng. Nội tiết sinh sản. Nhà xuất bản y học. TP Hồ Chí Minh, Tr.232-243.
2. Thông tin kê toa sản phẩm.

3. Mims (2014/2015). Mims  obstetrics  & gynecology. Ben Yeo. 5^th edition, pp.182-190.

1. Neil F. Goodman, MD, FACE; Rhoda H. Cobin, MD, MACE; Samara Beth Ginzburg, MD; Ira A. Katz, MD, FACE; Dwain E. Woode, MD. “American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of menopause”. Endocr Pract. 2011;17(suppl 6).