Ds. Huỳnh Thị Hồng Gấm (Lược dịch)
Khoa Dược - BV Từ Dũ
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) vẫn là nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong cho mẹ ở Canada với tỉ suất mắc bệnh chung tương ứng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) là 12.1/10 000 và thuyên tắc phổi (PE) là 5.4/10 000 ở thai phụ.1 VTE xảy ra với tần suất là 5.4/ 10 000 trước khi sinh, 7.2/10 000 trong khi sinh và 4.3/ 10 000 sau sinh.1 Tần suất này phù hợp với các xuất bản trên toàn thế giới. 2-4 Nguy cơ bị DVT ở 3 tháng đầu và 3 tháng giữa thai kỳ tương tự nhau, nguy cơ cao hơn ở 3 tháng cuối thai kỳ và 3 tuần đầu sau sinh.5,6 PE thường xảy ra sau sinh, tỉ suất mắc giảm sau 6 tuần đầu.3,7+
Hướng dẫn này xem xét một cách tuần tự các chi tiết quan trọng trong việc giảm nguy cơ VTE trong thai kỳ, bao gồm các chẩn đoán chính xác và điều trị DVT và PE, dự phòng huyết khối trên các bệnh nhân phù hợp, can thiệp bằng thuốc kháng đông trong lúc sinh, dự phòng huyết khối sau sinh và bao gồm các bàn luận về việc sử dụng Heparin để ngăn ngừa các kết cục bất lợi khi mang thai.
Các khuyến cáo
1. Đòi hỏi chẩn đoán xác định khi lâm sàng nghi ngờ có DVT hoặc PE. (II-2A)
2. Để chẩn đoán DVT, khuyến cáo dùng siêu âm, nên siêu âm lặp lại ít nhất mỗi 7 ngày nếu kết quả lần siêu âm ban đầu âm tính. Đối với mỗi lần kiểm tra, toàn bộ chiều dài của hệ thống tĩnh mạch từ các chậu bên ngoài đến các tĩnh mạch khoeo phải được trực quan hóa và thực hiện thao tác ép từ tĩnh mạch đùi đến tĩnh mạch khoeo. (II-2B)
3. Để chẩn đoán PE, có thể sử dụng scan thông khí- tưới máu hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch (CTA). Ở thai phụ, scan thông khí- tưới máu được ưa thích hơn. (III-B)
4. Không nên chỉ dựa vào D-dimer và cũng không nên chỉ dựa vào các quy tắc tiên đoán lâm sàng để loại trừ VTE ở thai phụ mà không có chẩn đoán xác định. (III-D)
5. Thai phụ được chẩn đoán là VTE cấp tính nên được nhập viện hoặc theo dõi ngoại trú chặt chẽ trong 2 tuần đầu tiên sau chẩn đoán ban đầu. (III-C)
6. Heparin trọng lượng phân tử thấp là thuốc được lựa chọn hơn so với Heparin không phân đoạn trong điều trị VTE trong thai kỳ. (II-2A)
7. Heparin gây giảm tiểu cầu ở thai phụ là vô cùng hiếm gặp. Khuyến cáo nên tư vấn với nhà huyết học hoặc chuyên gia về huyết khối để cân nhắc sử dụng Heparinoids điều trị VTE nếu bệnh xảy ra. (II-3B)
8. Thuốc kháng Vitamin K chỉ nên cân nhắc điều trị VTE trong thai kỳ cho một số trường hợp đặc biệt. (II-2A)
9. Phản đối việc sử dụng chất ức chế yếu tố Xa đường uống và ức chế thrombin trực tiếp đường uống trong điều trị VTE ở thai kỳ. (III-D)
10. Để điều trị VTE cấp tính trong thai kỳ, khuyến cáo bám chặt vào liều được khuyến cáo cho từng Heparin trọng lượng phân tử thấp riêng biệt của nhà sản xuất dựa trên cân nặng của thai phụ. (II-1A) Heparin trọng lượng phân tử thấp có thể được sử dụng 1 hoặc 2 lần trong ngày tùy thuộc vào thuốc được chọn. (III-C)
11. Đối với thai phụ bắt đầu điều trị bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp, nên kiểm tra số lượng tiểu cầu ban đầu và lặp lại 1 tuần sau đó nhằm kiểm tra việc Heparin gây giảm tiểu cầu. (III-C)
12. Đối với thai phụ có VTE cấp tính, khuyến cáo điều trị kháng đông ít nhất trong 3 tháng. (I-A)
13. Sau trị liệu ban đầu, liều kháng đông có thể giảm đến liều trung gian hoặc liều dự phòng cho khoảng thời gian mang thai còn lại và ít nhất 6 tuần sau sinh. (III-C)
14. Thai phụ có DVT ở đoạn gần chân cấp tính, việc sử dụng phân loại vớ ép có thể cân nhắc cho việc giảm triệu chứng. (III-C)
15. Điều trị tan huyết khối trong thai kỳ chỉ nên cân nhắc trong DVT ở chi đe dọa hoặc PE diện rộng. (III-C)
16. Màng lọc tĩnh mạch chủ chỉ nên sử dụng ở thai phụ PE cấp tính hoặc DVT, bị chống chỉ định thuốc kháng đông. (III-C)
17. Chụp cắt lớp vi tính tĩnh mạch và/ hoặc hình ảnh cộng hưởng từ nên được thực hiện để loại bỏ huyết khối tĩnh mạch não nếu nghi ngờ. (I-C)
18. Nên bắt đầu điều trị kháng đông khi đã xác định huyết khối tĩnh mạch não. (II-2A)
19. Nên cân nhắc phòng ngừa huyết khối cho những thai kỳ trong tương lai theo sau huyết khối tĩnh mạch não. (II-1C)
20. Đối với viêm tắc tĩnh mạch nông, nên thực hiện siêu âm ép để loại trừ DVT (II-2A)và nên lặp lại nếu nghi ngờ tắc tĩnh mạch lan tỏa dựa trên viêm tĩnh mạch ngày càng tồi tệ hơn. (III-C)
21. Liều dự phòng hoặc liều trung gian Heparin trọng lượng phân tử thấp trong 1-6 tuần được khuyến cáo cho phụ nữ bị viêm tắc tĩnh mạch nông 2 mặt, cho các phụ nữ rất có triệu chứng và viêm tắc tĩnh mạch nông ở vị trí ≤ 5 cm từ hệ thống tĩnh mạch sâu (nút hiển đùi và hiển khoeo - saphenofemoral and saphenopopliteal junctions) hoặc ảnh hưởng ≥ 5 cm đến ven. (I-A)
22. Các phụ nữ viêm tắc tĩnh mạch nông có nguy cơ DVT thấp và những phụ nữ không đòi hỏi kiểm soát triệu chứng được khuyến cáo theo dõi đơn lẻ. Nên theo dõi lâm sàng những phụ nữ này từ 7-10 ngày và lặp lại siêu âm ép 1 tuần 1 lần. (I-A)
23. Chụp cắt lớp vi tính và/ hoặc hình ảnh cộng hưởng từ (có hoặc không chụp X quang mạch máu) là phương thức chẩn đoán hình ảnh để xác định loại trừ huyết khối tĩnh mạch buồng trứng. (II-2A)
24. Khi đã xác định huyết khối tĩnh mạch buồng trứng, khuyến cáo sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch, tiếp tục ít nhất 48 giờ sau khi giảm sốt và lâm sàng cải thiện. (II-2A) Kháng sinh kéo dài cần thiết cho nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng có biến chứng. (III-C)
25. Khi đã xác định là huyết khối tĩnh mạch buồng trứng, điều trị thuốc kháng đông có thể cân nhắc cho 1-3 tháng. (III-C)
26. Không chỉ định sàng lọc thường quy chứng tăng đông máu (Thrombophilias) di truyền cho tất cả phụ nữ có chi tiết ban đầu cho chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong thai kỳ. (III-C)
27. Xét nghiệm protein S, protein C và thiếu antithrombin được chỉ định theo sau VTE trong thai kỳ nếu tiền sử gia đình có chứng tăng đông máu đặc biệt hoặc nếu huyết khối xảy ra ở một vị trí khác thường. (III-C)
28. Chỉ định xét nghiệm kháng thể antiphospholipid nếu kết quả sẽ ảnh hưởng đến khoảng thời gian kháng đông. (III-C)
29. Nên thực hiện đánh giá nguy cơ cá nhân trước tất cả thai kỳ, một lần khi mang thai và lặp lại trong suốt thai kỳ khi một tình huống lâm sàng mới phát sinh. Quyền ưu tiên và giá trị của phụ nữ nên được tính khi cân nhắc sử dụng phòng ngừa huyết khối trước sinh. (III-B)
30. Phụ nữ có nguy cơ cao nên được tư vấn về triệu chứng và dấu hiệu của VTE. (III-B)
31. Heparin trọng lượng phân tử thấp là thuốc được ưa thích hơn Heparin không phân đoạn trong phòng ngừa huyết khối trước sinh. (III-A) Liều dùng của Heparin trọng lượng phân tử thấp nên dùng theo khuyến cáo của nhà sản xuất. (III-C)
32. Không khuyến cáo sử dụng thường quy anti Xa và kiểm tra mức tiểu cầu khi bệnh nhân sử dụng liều dự phòng trong phòng ngừa huyết khối.
33. Khuyến cáo dự phòng huyết khối trong suốt thai kỳ trong những tình huống sau đây:
a. Điều trị kháng đông dài hạn trước thai kỳ trong các chỉ định dai dẳng.
b. Tiền sử cá nhân huyết khối tĩnh mạch phức tạp trước đó.
34. Khuyến cáo điều trị trung gian hoặc dự phòng huyết khối trong suốt thai kỳ trong những trường hợp sau: tiền sử bản thân trước đó có VTE và nguy cơ cao tăng đông máu (thiếu hụt antithrombin, hội chứng antiphospholipid) không được chỉ định kháng đông trước đó. (III-B)
35. Khuyến cáo dùng liều phòng ngừa huyết khối trong thai kỳ cho các trường hợp sau:
a. Tiền sử bản thân có VTE vô cớ trước đây. (II-2A)
b. Tiền sử bản thân có VTE trước đó có liên quan đến việc sử dụng thuốc ngừa thai hoặc mang thai. (II-2A)
c. Tiền sử bản thân có VTE có nguyên nhân trước đó và có bất kỳ nguy cơ thấp tăng đông máu. (I-A)
d. Yếu tố đồng hợp không triệu chứng V Leiden (II-2A)
e. Đột biến gen đồng hợp không triệu chứng 20210A. (III-B)
f. Tăng đông máu không triệu chứng phối hợp. (III-B)
g. Thiếu hụt antithrombin không triệu chứng. (III-B)
h. Trải qua thủ thuật ngoài sản khoa trong suốt thai kỳ và khoảng thời gian phòng ngừa huyết khối phụ thuộc vào loại thủ thuật và bệnh nhân. (III-B)
i. Phụ nữ có chế độ nghỉ ngơi tại giường trước sinh nghiêm ngặt ≥7 ngày với BMI >25 kg/m2 ở lần khám thai đầu tiên. (II-2B)
36. Không khuyến cáo phòng ngừa huyết khối trước sinh cho các thai kỳ được tách biệt có liên quan đến yếu tố nguy cơ. (III-E)
37. Nên cân nhắc phòng ngừa huyết khối trước sinh khi có sự hiện diện của nhiều yếu tố lâm sàng hoặc thai kỳ có yếu tố nguy cơ khi mà nguy cơ tuyệt đối tổng thể VTE được ước tính >1%, đặc biệt ở phụ nữ nhập viện nghỉ ngơi tại giường. (II-2B)
38. Không yêu cầu phòng ngừa huyết khối thường quy trên tất cả phụ nữ trải qua kích thích rụng trứng. (III-C)
39. Nếu xảy ra Hội chứng quá kích buồng trứng do kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, khuyến cáo dự phòng huyết khối bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp ít nhất 8-12 tuần sau khi giải quyết được Hội chứng. (III-B)
40. Nên cân nhắc dự phòng huyết khối bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp cho tất cả phụ nữ tăng nguy cơ VTE trải qua kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tại thời điểm kích thích buồng trứng. (III-B)
41. Phụ nữ tiến triển VTE có liên quan với việc sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nhưng không đậu thai trong chu kỳ đó nên được điều trị với thuốc kháng đông ít nhất 3 tháng. (II-3A). Những phụ nữ đậu thai bằng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trong chu kỳ đó nên được điều trị theo khuyến cáo 12 và 13 cho VTE cấp tính trong thai kỳ.
42. Phụ nữ được sử dụng liều dự phòng, liều trung gian hoặc điều trị thuốc kháng đông nên có thảo luận lựa chọn giảm đau/ vô cảm trước khi sinh . (III-B)
43. Có thể cân nhắc chuyển từ dự phòng huyết khối bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp sang liều dự phòng bằng Heparin không phân đoạn tại thời điểm thai đủ ngày (37 tuần thai) cho phép có nhiều sự lựa chọn phương án giảm đau khi sinh. (III-L)
44. Ngừng liều dự phòng hoặc liều trung gian của Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc Heparin không phân đoạn lúc khởi phát chuyển dạ tự phát hoặc ngày trước đó trong khởi phát chuyển dạ theo kế hoạch hoặc mổ lấy thai. (II-3B)
45. Nên có sẵn số liệu về số lượng tiểu cầu gần nhất lúc nhập viện chuyển dạ hoặc trước khi mổ lấy thai ở phụ nữ đã hoặc đang sử dụng kháng đông. (III-B)
46. Đối với phụ nữ sử dụng Heparin trọng lượng phân tử thấp, giảm đau trục thần kinh có thể được sử dụng như sau:
a. Liều dự phòng: ít nhất 10-12 giờ sau liều cuối cùng. (III-B)
b. Liều điều trị: sau 24 giờ kể từ liều cuối cùng. (III-B)
47. Đối với phụ nữ sử dụng Heparin không phân đoạn, giảm đau trục thần kinh có thể được sử dụng như sau:
a. Liều dự phòng (tối đa 10 000U/ngày): sau khi không trì hoãn. (III-B)
b. Điều trị bằng truyền tĩnh mạch: ít nhất 4 giờ sau khi ngừng truyền và khi thời gian Thromboplastin một phần hoạt hóa bình thường. (III-B)
c. Điều trị bằng Heparin không phân đoạn dưới da: khi thời gian Thromboplastin một phần hoạt hóa bình thường. Có thể sau liều cuối 12 giờ hoặc lâu hơn. (III-B)
48. Phải tránh giảm đau trục thần kinh ở phụ nữ điều trị kháng đông hoàn toàn hoặc trên phụ nữ có bằng chứng về sự thay đổi đông máu. (II-3A)
49. Nên rút catheter trục thần kinh bên trái sau sinh chỉ sau 4, 10 đến 12 hoặc 24 giờ tương ứng sau khi sử dụng liều dự phòng Heparin không phân đoạn (tối đa 10 000U/ngày), dự phòng Heparin trọng lượng phân tử thấp (liều đơn mỗi ngày), hoặc liều điều trị Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc trong trường hợp điều trị bằng Heparin không phân đoạn, khi thời gian Thromboplastin một phần hoạt hóa bình thường.
50. Có thể bắt đầu hoặc tái bắt đầu liều dự phòng Heparin trọng lượng phân tử thấp 4 giờ sau khi rút catheter trục thần kinh, khi đã hồi phục thần kinh và không có bằng chứng chảy máu tích cực hoặc rối loạn đông máu. (III-B)
51. Điều trị bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp có thể bắt đầu hoặc tái bắt đầu ít nhất 24 giờ sau mũi tiêm đơn tê trục thần kinh và ít nhất 4 giờ sau khi rút catheter trục thần kinh, khi thần kinh đã hồi phục và không có bằng chứng chảy máu tích cực hoặc rối loạn đông máu. (III-B)
52. Có thể bắt đầu hoặc tái bắt đầu sử dụng Heparin không phân đoạn dưới da ít nhất 1 giờ sau mũi tiêm đơn tê trục thần kinh, khi thần kinh đã hồi phục và không có bằng chứng chảy máu tích cực hoặc rối loạn đông máu. (III-B)
53. Không sử dụng thuốc kháng tiểu cầu (Acetylsalicylic hoặc NSAIDS) đồng thời với Heparin nếu catheter trục thần kinh vẫn còn ở vị trí trái sau sinh. (III-D)
54. Nên giám sát chặt chẽ việc phát triển khối tụ dịch tủy sống trên các phụ nữ điều trị kháng đông, có giảm đau trục thần kinh. (III-B)
55. Không khuyến cáo phòng ngừa huyết khối sau sinh cho toàn bộ. (III-D)
56. Đánh giá phụ nữ tăng nguy cơ VTE sau sinh dựa trên các yếu tố nguy cơ trước sinh, trong khi sinh và sau sinh sau mỗi lần sinh và lặp lại khi một tình huống lâm sàng mới phát sinh. (II-2B)
57. Heparin trọng lượng phân tử thấp là thuốc được ưa thích hơn Heparin không phân đoạn trong dự phòng huyết khối sau sinh. Liều Heparin trọng lượng phân tử thấp nên sử dụng theo liều khuyến cáo của nhà sản xuất. (III-C)
58. Khuyến cáo sử dụng thuốc dự phòng huyết khối sau sinh trong những trường hợp sau:
Bất kỳ yếu tố nguy cơ nào sau đây (mỗi yếu tố với nguy cơ tuyệt đối VTE > 1%):
a. Có tiền sử VTE trước đó bất kỳ. (II-2A)
b. Có bất kỳ nguy cơ tăng đông máu cao: hội chứng antiphospholipid, thiếu hụt antithrombin, yếu tố đồng hợp V Leiden hoặc đột biến gen prothrombin 2021A hoặc tăng đông máu kết hợp. (II-2B)
c. Phải nghỉ ngơi tại giường nghiêm ngặt trước sinh 7 ngày hoặc nhiều hơn. (II-2B)
d. Mất máu trong sinh và sau sinh >1 lít hoặc chế phẩm máu thay thế và đồng thời bị phẫu thuật sau sinh. (II-2B)
e. Nhiễm trùng trong sinh/ sau sinh. (II-2B)
59. Nên cân nhắc dự phòng huyết khối sau sinh khi có sự hiện diện của nhiều yếu tố lâm sàng hoặc thai kỳ có yếu tố nguy cơ khi mà nguy cơ tuyệt đối tổng thể VTE được ước tính >1%, rút ra từ những nhóm dưới đây:
a.Bất kỳ 2 trong nhóm những yếu tố nguy cơ theo sau (mỗi yếu tố được phân lập có nguy cơ VTE tuyệt đối < 1% ):
- BMI ≥ 30kg/m2 ở lần khám thai đầu tiên. (II-2B)
- Hút thuốc trước sinh > 10 điếu/ ngày
- Tiền sản giật. (II-2B)
- Thai chậm tăng trưởng trong tử cung. (II-2B)
- Nhau tiền đạo. (II-2B)
- Mổ lấy thai cấp cứu (II-2B)
- Mất máu trong sinh hoặc sau sinh > 1 lít hoặc chế phẩm máu thay thế. (II-2B)
- Bất kỳ nguy cơ thấp tăng đông máu: thiếu hụt PC hoặc PS, yếu tố đồng hợp V Leiden hoặc đột biến gen prothrombin 20210A. (III-B)
- Mẹ có bệnh tim mạch, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh viêm ruột, giãn tĩnh mạch, tiểu đường. (III-B)
- Chuyển dạ sinh non. (III-B)
- Thai lưu. (III-B)
b. Bất kỳ 3 hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ sau đây (mỗi yếu tố có nguy cơ VTE tuyệt đối <1%):
- Trên 35 tuổi. (II-2B)
- Số lần mang thai và sinh ≥2. (II-2B)
- Sử dụng bất kỳ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nào. (II-2B)
- Đa thai. (II-2B)
- Nhau bong non. (II-2B)
- Vỡ ối sớm. (II-2B)
- Mổ lấy thai chủ động. (II-2B)
- Mẹ ung thư. (III-B)
60. Thiết bị ép ngắt quãng hoặc liên tiếp bằng khí là lựa chọn thay thế cho phụ nữ bị chống chỉ định Heparin sau sinh. Khi có nguy cơ VTE sau sinh cao, có thể dùng kết hợp Heparin trọng lượng phân tử thấp với Heparin không phân đoạn. (III-B)
61. Nên dự phòng huyết khối sau sinh ít nhất 6 tuần sau sinh cho những phụ nữ có yếu tố nguy cơ tiếp tục và dai dẳng. (II-3B)
62. Nên phòng ngừa huyết khối sau sinh cho đến khi xuất viện hoặc đến 2 tuần sau sinh ở phụ nữ có yếu tố nguy cơ nhất thời trước sinh hoặc trong sinh. (III-C)
63. Không chỉ định sàng lọc toàn thể các bệnh tăng đông máu ở phụ nữ đã trải qua kết cục thai kỳ không mong muốn (tiền sản giật nặng, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thai lưu). (II-2D)
64. Hội chứng antiphospholipid nên cho sàng lọc ở những phụ nữ sẩy thai tái diễn hoặc sẩy thai muộn. (I-B)
65. Phụ nữ được xác định có Hội chứng antiphospholipid được khuyến cáo sử dụng Acetylsalicylic liều thấp hoặc Acetylsalicylic liều thấp phối hợp với Heparin trọng lượng phân tử thấp trong thai kỳ. (I-C)
66. Acetylsalicylic liều thấp phối hợp với Heparin trọng lượng phân tử thấp không khuyến cáo cho phụ nữ có tiền sử sẩy thai tái diễn mà thiếu sự khẳng định Hội chứng antiphospholidpid. (I-E)
67. Không nên sử dụng thường quy Heparin trọng lượng phân tử thấp để giảm nguy cơ của các biến chứng gián tiếp liên quan đến nhau ở phụ nữ có hoặc không có tăng đông máu (ngoại trừ Hội chứng antiphospholipid). (I-C)
Nguồn
Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in Pregnancy. SOGC Clinical practice guideline. J Obstet Gynaecol Can 2014; 36(6): 527-553.
Tài liệu tham khảo
1. Liu S, Rouleau J, Joseph KS, Sauve R, Liston R, Young D, et al. Epidemiology of pregnancy-associated venous thromboembolism: a population-based study in Canada. J Obstet Gynaecol Can 2009;31:611–20.
2. Lindqvist P, Dahlback B, Marsal K. Thrombotic risk during pregnancy: a population study. Obstet Gynecol 1999;94:595–9.
3. Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM. Incidence and risk patterns of venous thromboembolism in pregnancy and puerperium—a register based case-control study. Am J Obstet Gynecol 2008;198:233.e1–233.e7.
4. Sultan AA, Tata L, West J, Fiaschi L, Fleming K, Nelson-Piercy C, et al. Risk factors for first venous thromboembolism around pregnancy: a population-based cohort study from the United Kingdom. Blood 2013;121:3953–61.
5. Sultan AA, West J, Tata LJ, Fleming K, Nelson-Piercy C, Grainge MJ. Risk of first venous thromboembolism in and around pregnancy: a population-based cohort study. BJH 2011;156:366–73.
6. Virkus RA, Lokkegaard ECL, Bergholt T, Mogensen U, Langhoff-Roos J, Lidegaard O. Venous thromboembolism in pregnant and puerperal women in Denmark 1995–2005.
Thromb Haemost 2011;106:304–9.
7. Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton LJ. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005;143:697–706.
