Các loài thuộc chi Candida là một phần của hệ vi sinh vật thường trú trong âm đạo có khoảng 25% ở phụ nữ, do vậy việc phát hiện nấm không đủ để chẩn đoán bệnh. Ước tính có 75% phụ nữ bị nhiễm nấm candida âm đạo ít nhất một lần trong đời. Nồng độ estrogen và tăng sản xuất glycogen ở âm đạo, tình trạng này xảy ra thường gặp và nghiêm trọng hơn trong thai kỳ. Trong thời kỳ mang thai, bệnh có liên quan đến những kết quả bất lợi trong sản khoa như vỡ ối sớm, chuyển dạ sớm, viêm màng ối, nhiễm nấm candida da ở trẻ sơ sinh và nhiễm trùng hậu sản ¹. Bệnh viêm âm hộ-âm đạo do nấm candida là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất có triệu chứng gây ngứa và tiết dịch âm đạo. Biểu hiện của bệnh là tình trạng viêm thường gặp ở các loài nấm Candida với các triệu chứng là ngứa và viêm đỏ.

1. Phân loại

- Nhiễm nấm không biến chứng: Bệnh nhẹ đến trung bình, nhiễm nấm Candida albicans, phụ nữ không suy giảm miễn dịch.

- Nhiễm nấm biến chứng: Bệnh tái phát, bệnh nặng, nhiễm nấm Candida non-albicans (Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei...), có bệnh mắc kèm như đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, liệu pháp ức chế miễn dịch ².

2. Các yếu tố nguy cơ

- Đái tháo đường

- Sử dụng kháng sinh

- Tăng nồng độ estrogen

- Ức chế miễn dịch (dùng glucocorticoid, thuốc ức chế miễn dịch…)

- Di truyền ³

3. Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng: Ngứa âm hộ, nóng rát, đau hoặc kích ứng âm hộ hoặc kèm theo khó tiểu

- Khám lâm sàng: viêm đỏ âm hộ, niêm mạc âm đạo hoặc phù nề. Dịch tiết có thể có ít hoặc không có, màu trắng, dày bám vào thành âm đạo và vón cục không có mùi hoặc ít mùi. Đôi khi, dịch tiết có thể loãng và lỏng ³.

4. Điều trị

4.1. Nhiễm nấm không biến chứng

- Đường uống

Fluconazol 150 mg đường uống 1 hoặc 2 lần. Fluconazol duy trì nồng độ trong dịch tiết âm đạo ít nhất 72 giờ sau khi uống 1 viên Fluconazol 150mg duy nhất.

-Tại chỗ

Kem Clotrimazol 1% bơm (5g) vào âm đạo mỗi ngày trong 7-14 ngày hoặc

Kem Clotrimazol 2% bơm (5g) vào âm đạo mỗi ngày trong 3 ngày hoặc

Kem Miconazol 2% bơm (5g) vào âm đạo mỗi ngày trong 7 ngày hoặc

Kem Miconazol 4% bơm (5g) vào âm đạo mỗi ngày trong 3 ngày

- Thuốc đặt

Miconazol 100 mg thuốc đạn đặt âm đạo 1 viên/ ngày trong 7 ngày hoặc

Miconazol 200 mg thuốc đạn đặt âm đạo 1 viên/ngày trong 3 ngày hoặc

Miconazol 1.200 mg thuốc đạn đặt âm đạo 1 viên trong 1 ngày ³

4.2. Nhiễm nấm biến chứng

a. Nhiễm nấm Candida non-albicans

Các loài Candida non-albicans bao gồm C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, S. cerevisiae và C. parapsilosis. Đối với C. glabrata điều trị thất bại với nhóm azol (khoảng 50%); C. krusei, S. cerevisiae chủ yếu kháng với fluconazol và C. tropicalis thường nhạy cảm với nhóm azol. 

- Candida glabrata ^3,4

+ Điều trị đầu tay: thuốc đặt viên nang acid boric 600 mg mỗi tối trong 14-21 ngày. Viên nang acid boric có thể gây tử vong nếu nuốt phải.

+ Phác đồ thay thế cho triệu chứng tái phát 

• Thoa tại chỗ kem flucytosin 17% liều 5g x 14 ngày
• Thuốc đạn Amphotericin B deoxycholat hoặc kem thoa Amphotericin B 50 mg trong 14 ngày
• Nystatin 100.000 IU đặt âm đạo trong 14-30 ngày trước khi ngủ (thời gian thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh)

- Candida krusei ³

+ Loài nhạy cảm với các kem thoa hoặc thuốc đạn azol tại chỗ: clotrimazol, miconazol, terconazol trong 7-14 ngày.

+ Phác đồ thay thế: Itraconazol 200 mg đường uống hai lần mỗi ngày trong 7-14 ngày hoặc Ketoconazol 400 mg đường uống mỗi ngày trong 7-14 ngày.

- Các loài khác                                                   

+ Clotrimazol 100 mg đặt âm đạo mỗi ngày trong 14 ngày

+ Nystatin 100.000 IU đặt âm đạo trong 14 ngày trước khi ngủ

+ Acid boric 600 mg đặt âm đạo trong 14-21 ngày

b. Đối với phụ nữ có thai

- Tại chỗ:

+ Kem Imidazol: bơm (5g) vào âm đạo 1 lần/ngày trong 7 ngày

+ Kem Clotrimazol 1% bơm (5g) vào âm đạo 1 lần/ngày trong 7 ngày

+ Kem Miconazol 2% bơm (5g) vào âm đạo 1 lần/ngày trong 7 ngày

- Thuốc đạn Nystatin 100.000 IU đặt âm đạo trong 14 ngày (buổi tối)

Các đợt điều trị có thể dài hơn từ 10-14 ngày

- Các thuốc kháng nấm tránh sử dụng trong điều trị ⁵:

+ Fluconazol đường uống trong tam cá nguyệt thứ nhất, có thể làm tăng nguy cơ sảy thai và dị tật bẩm sinh, Tuy nhiên, thuốc không làm tăng nguy cơ thai lưu hoặc tử vong ở trẻ sơ sinh.

+ Oteseconazol là một azol đường uống, không được sử dụng cho phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú, dữ liệu nghiên cứu trên động vật có khả năng gây hại cho thai nhi và trẻ sơ sinh.

+ Acid boric đặt âm đạo không sử dụng trong thai kỳ vì nguy cơ gây hại là không rõ, viên nang acid boric có thể gây tử vong nếu nuốt phải.

c. Nhiễm nấm Candida nặng

Viêm âm hộ - âm đạo nặng có triệu chứng là viêm đỏ lan rộng âm hộ, phù nề, bong tróc và vết nứt trên da. Khuyến cáo nhóm azol tại chỗ từ 7-14 ngày hoặc fluconazol 150 mg x 2 lần uống (liều thứ 2 cách 72 giờ so với liều thứ nhất) ^3,4.

4.3. Nhiễm nấm Candida tái phát

Bệnh nấm Candida âm hộ - âm đạo được định nghĩa là ≥ 3 lần nhiễm nấm có triệu chứng trong vòng một năm. Bệnh được chẩn đoán bằng việc nuôi cấy dịch âm đạo hoặc PCR để chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định các loài Candida non-albicans (phổ biến C. glabrata và C. krusei…) ⁵.

a. Đơn trị

+ Điều trị: Fluconazol 150 mg, uống 3 liều cách mỗi 72 giờ

+ Liều duy trì: Fluconazol 150 mg x 1 lần/tuần uống kéo dài (trong 6 tháng) hoặc kết hợp điều trị tại chỗ.

Sau 6 tháng, ngưng sử dụng thuốc và bệnh nhân được theo dõi có thuyên giảm hay tái phát triệu chứng (có khoảng 55% bệnh nhân tái phát triệu chứng). Khi tái phát, bệnh nhân sẽ được xét nghiệm lại và điều trị. Trường hợp tái phát sau khi ngưng điều trị fluconazol, khuyến nghị duy trì fluconazol đường uống trong 12 tháng.

b. Phối hợp điều trị

+ Ngày 1, ngày 4 và ngày 7: Fluconazol 150 mg uống 1 lần/ngày

+ Ngày 14 đến ngày 20: Oteseconazol 150 mg uống 1 lần/ngày trong 7 ngày

+ Bắt đầu từ ngày 28: Oteseconazol 150 mg uống 1 lần/tuần x 11 tuần (tức là từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 14).

c. Đối với phụ nữ có thai

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm âm hộ-âm đạo tái phát, điều trị bằng liệu trình thuốc kháng nấm azol kem thoa âm đạo kéo dài.

- Kem clotrimazol 1%

+ Khởi đầu: bơm 1 lần (5g) vào âm đạo mỗi ngày x 7-14 ngày

+ Duy trì: bơm 1 lần (5g) vào âm đạo 2-3 lần/tuần trong thời gian mang thai.

- Hoặc kem clotrimazol 2%

+ Khởi đầu: bơm 1 lần (5g) vào âm đạo mỗi ngày x 3-5 ngày

+ Duy trì: bơm 1 lần (5g) vào âm đạo 2-3 lần/tuần trong thời gian mang thai.

- Hoặc kem Miconazol 2%

+ Khởi đầu: bơm 1 lần (5g) vào âm đạo mỗi ngày x 7-14 ngày

+ Duy trì: bơm 1 lần (5g) vào âm đạo 2-3 lần/tuần hoặc đặt thuốc đạn miconazol 1.200 mg x 1 lần/tuần trong thời gian mang thai.

- Hoặc thuốc đạn Nystatin 100.000 IU

+ Khởi đầu: Đặt 1 viên vào âm đạo mỗi tối x 14 ngày

+ Duy trì: Giảm tần suất thấp nhất để kiểm soát triệu chứng. Triệu chứng được kiểm soát, giảm tần suất 2 đến 3 lần/tuần. Ngược lại, khi không kiểm soát tốt, dùng lại liều đã kiểm soát triệu chứng và điều trị tiếp tục trong thời gian mang thai.

d. Nhiễm nấm Candida non-albicans

Phác đồ nhóm azol kéo dài từ 7-14 ngày (ngoại trừ fluconazol) hoặc thoa tại chỗ. Nếu tái phát, chỉ định thuốc đặt âm đạo viên nang acid boric 600 mg l lần/ngày x 3 tuần.

e. Đối với phụ nữ cho con bú ⁵

- Nystatin được hấp thu kém qua đường tiêu hóa

- Fluconazol bài tiết vào sữa mẹ ít hơn liều thông thường điều trị ở trẻ sơ sinh

- Nhóm azol tại chỗ: Miconazol và Clotrimazol ít được hấp thu vào niêm mạc âm đạo và có thể sử dụng cho phụ nữ cho con bú.

Bảng 1. Các thuốc kháng nấm tại nhà thuốc Bệnh viện Từ Dũ ⁶

Hoạt chất	Tên thuốc	Hàm lượng	Lưu ý
1. Thuốc uống
Fluconazol	Fluconazol stella	150 mg	Chưa có nghiên cứu đầy đủ ở PNCT và cân nhắc điều trị khi lợi ích lớn hơn nguy cơ bất lợi cho thai nhi. Ngưng cho bú sau khi dùng lặp lại liều 150 mg hoặc liều cao (400-800mg).
	Diflucan	150 mg	Có báo cáo khuyết tật bẩm sinh ở trẻ khi mẹ dùng liều cao (400-800mg) trong 3 tháng đầu thai kỳ.
Itraconazol	Intrastad	100 mg	Không nên cho con bú khi dùng thuốc
	Sporal	100 mg	Nên sử dụng biện pháp tránh thai và tiếp tục đến chu kỳ kinh nguyệt tiếp theo sau khi kết thúc điều trị.
2. Thuốc đặt
Miconazol	Duraxsonid	400 mg	Không khuyến cáo trong thời kỳ phụ nữ cho con bú
	Miko-Penotran	1.200 mg	Chống chỉ định: Phụ nữ có thai 3 tháng đầu
Clotrimazol	Canesten 6 days	100 mg	Ngừng cho con bú trong thời gian điều trị
Fenticonazol	Lomexin	200 mg	Được sử dụng cho PNCT, PNCCB dưới sự giám sát của bác sĩ
	Fentimeyer	600 mg
3. Thuốc kem thoa
Clotrimazol	Kamestin cream	1% kl/kl	Có thể sử dụng và cần theo dõi trong thời kỳ mang thai, chỉ định thận trọng cho PNCCB.
	Biroxime	10 mg
Ciclopirox olamin	Mycomycen	1% kl/kl	Chưa có nghiên cứu đầy đủ trên PNCT; chỉ nên dùng cho PNCT, PNCCB khi lợi ích cho người mẹ lớn hơn nguy cơ có thể có đối với thai nhi, trẻ nhỏ.

 

Bảng 2. Các thuốc đặt âm đạo dạng phối hợp tại nhà thuốc Bệnh viện Từ Dũ ⁶

Tên thuốc	Hoạt chất	Lưu ý
1. Clovucire	Clotrimazol 100 mg Metronidazol 500 mg Neomycin 56.000 IU	Chống chỉ định: 3 tháng đầu của thai kỳ, bệnh nhân tắc ruột, viêm loét đường tiêu hóa.
2. Meclon	Clotrimazol 100 mg Metronidazol 500 mg	Các giá trị chức năng gan tăng trong quá trình điều trị cần ngưng sử dụng thuốc.
3. Metrima-M	Clotrimazol 100 mg Metronidazol 500 mg	PNCT, PNCCB không dùng thuốc, trừ khi phải có sự giám sát của bác sĩ.
4. Neo-Penotran	Miconazol 100 mg Metronidazol 500 mg	Chống chỉ định: 3 tháng đầu thai kỳ, rối loạn chức năng gan. Không nên cho con bú trong thời gian điều trị.
5.Neo-Tergynan	Metronidazol 500 mg Neomycin 65.000 IU Nystatin 100.000 IU	Tránh sử dụng cho PNCT và PNCCB.
6. Ovumix	Miconazol 100 mg Metronidazol 300 mg Neomycin base 25 mg Polymycin B 26.400 IU Gotu Kola 15 mg	Chống chỉ định: 3 tháng đầu của thai kỳ, PNCCB, bệnh nhân rối loạn huyết học.
7. Polygynax	Neomycin 35.000 IU Polymycin B 35.000 IU Nystatin 100.000 IU	Cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi dùng cho PNCT và PNCCB.
8. Invel,     Vaginax	Miconazol 100 mg Metronidazol 500 mg	Chống chỉ định: Người bệnh tổn thương gan, rối loạn chuyển hóa porphyrin.
9. Vanober	Miconazol 100 mg Metronidazol 100 mg
10. Vagsur	Clotrimazol 200 mg Clindamycin 100 mg	Theo dõi chức năng gan, thận và công thức máu khi sử dụng trong thời gian dài.

Ghi chú: PNCT: Phụ nữ có thai; PNCCB: Phụ nữ cho con bú

Tài liệu tham khảo

1. Patel MA, Aliporewala VM, Patel DA. Common Antifungal Drugs in Pregnancy: Risks and Precautions. J Obstet Gynaecol India. 2021;71(6):577-582. doi:10.1007/s13224-021-01586-8

2. CDC. Vulvovaginal Candidiasis. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. Vulvovaginal Candidiasis - STI Treatment Guidelines, Accessed on 07/5/2025.

3. Uptodate. Candida vulvovaginitis in adults: Treatment of acute infection, https://www.uptodate.com/contents/Candida vulvovaginitis in adults: Treatment of acute infection - UpToDate. Last updated: Dec 16, 2024, Accessed on 03/5/2025.

4. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Dis. 2016;62(4):e1-e50, https://doi.org/10.1093/cid/civ933

5. Sobel JD, et al. Candida vulvovaginitis in adults: Recurrent infection, https://www.uptodate.com/contents/candida-vulvovaginitis-in-adults-recurrent-infection. Last updated Oct 24, 2024, Accessed on 03/5/2025.

6. Thông tin tờ hướng dẫn sử dụng thuốc