CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN IDSA 2023 VỀ ĐIỀU TRỊ PSEUDOMONAS AERUGINOSA KHÁNG THUỐC KHÓ ĐIỀU TRỊ VÀ ACINETOBACTER BAUMANNII KHÁNG CARBAPENEM
DS. Trần Thị Thu Hiền
Khoa Dược
I. Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc khó điều trị
Pseudomonas aeruginosa đa kháng thuốc (MDR-P. aeruginosa) được định nghĩa là không nhạy cảm với ít nhất một loại kháng sinh trong ít nhất ba nhóm kháng sinh mà P. aeruginosa thường nhạy cảm: penicillin, cephalosporin, fluoroquinolon, aminoglycosid và carbapenem. Trong hướng dẫn này, đề kháng “khó điều trị” (DTR) được định nghĩa là P. aeruginosa biểu hiện không nhạy cảm với tất cả các kháng sinh như là: piperacillin-tazobactam, ceftazidim, cefepim, aztreonam, meropenem, imipenem-cilastatin, ciprofloxacin và levofloxacin.
MDR-P. aeruginosa hoặc DTR-P. aeruginosa thường do nhiều cơ chế đề kháng phức tạp, bao gồm giảm biểu hiện của porin màng ngoài (OprD), tăng sản xuất hoặc thay thế acid amin trong các enzym cephalosporinase (PDC) có nguồn gốc từ Pseudomonas (thường gọi là enzym AmpC giả), tăng hoạt tính bơm đẩy (ví dụ MexAB-OprM), đột biến các đích protein gắn penicillin và sự hiện diện các enzym b-lactamase phổ rộng (ví dụ: blaOXA-10). Sự sản xuất carbapenemase là nguyên nhân hiếm gặp làm kháng carbapenem ở các chủng P. aeruginosa phân lập ở Hoa Kỳ, nhưng được xác định có tới 20% số P. aeruginosa kháng carbapenem ở các khu vực khác trên thế giới, phổ biến là enzym blaVIM. Những enzym b-lactamase khác ít khi được xác định ở các chủng P. aeruginosa phân lập từ các bệnh nhân ở Hoa Kỳ có thể làm tăng MIC đối với các kháng sinh b-lactam, bao gồm một số kháng sinh b-lactam mới (ví dụ: b-lactamase phổ rộng Guiana [GES], b-lactamase phổ rộng của Việt Nam [VEB] và enzym kháng Pseudomonas kéo dài [PER]).
1. Kháng sinh ưu tiên lựa chọn trong điều trị nhiễm trùng do MDR-P. aeruginosa
Khi P. aeruginosa còn nhạy cảm với cả hai nhóm b-lactam khác carbapenem (piperacillin-tazobactam, ceftazidim, cefepim, aztreonam) và carbapenem, các β-lactam khác carbapenem này nên được ưu tiên lựa chọn. Đối với nhiễm P. aeruginosa không nhạy cảm với bất kỳ carbapenem nào, nhưng còn nhạy cảm với b-lactam truyền thống, nên áp dụng liệu pháp truyền kéo dài liều cao với b-lactam truyền thống và khuyến khích lặp lại xét nghiệm kháng sinh đồ (AST). Đối với bệnh nhân bệnh nặng hoặc kiểm soát nguồn lây nhiễm kém với P. aeruginosa kháng carbapenem, nhưng còn nhạy cảm với b-lactam truyền thống, sử dụng thuốc b-lactam thế hệ mới còn nhạy cảm (ví dụ: ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam) cũng được xem là phương pháp điều trị hợp lý.
2. Kháng sinh ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm bàng quang không biến chứng do DTR-P. aeruginosa
Ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol là những lựa chọn điều trị ưu tiên cho viêm bàng quang không biến chứng do DTR-P. aeruginosa gây ra. Điều trị thay thế là liều duy nhất tobramycin hoặc amikacin.
3. Kháng sinh ưu tiên lựa chọn trong điều trị viêm bể thận và nhiễm trùng đường tiết niệu biến chứng do DTR-P. aeruginosa
Ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol là những lựa chọn điều trị ưu tiên.
4. Kháng sinh ưu tiên lựa chọn trong điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do DTR-P. aeruginosa
Lựa chọn ưu tiên điều trị là ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam và lựa chọn thay thế là cefiderocol để điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu gây ra bởi DTR-P. aeruginosa.
5. Kháng sinh ưu tiên lựa chọn trong điều trị do DTR-P. aeruginosa sản xuất enzym metallo-b-lactamase
Những bệnh nhân nhiễm DTR-P. aeruginosa sản xuất metallo-b-lactamase ưu tiên điều trị là cefiderocol.
6. Nguy cơ xuất hiện các chủng đề kháng thuốc khi sử dụng các kháng sinh b-lactam thế hệ mới để điều trị nhiễm trùng DTR-P. aeruginosa
Sự xuất hiện tình trạng đề kháng là mối quan tâm đối với tất cả các b-lactam được sử dụng để điều trị DTR-P. aeruginosa, dữ liệu cho thấy tần suất sử dụng có thể cao nhất là ceftolozan-tazobactam và ceftazidim-avibactam.
7. Vai trò phối hợp kháng sinh trong điều trị do nhiễm trùng DTR-P. aeruginosa
Kháng sinh phối hợp không được khuyến cáo điều trị đối với nhiễm trùng do DTR-P. aeruginosa, nếu tính nhạy cảm với ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam hoặc cefiderocol đã được xác nhận.
8. Vai trò của kháng sinh dạng khí dung trong điều trị nhiễm trùng đường hô hấp do DTR-P. aeruginosa
Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dạng khí dung đề điều trị nhiễm trùng đường hô hấp do DTR-P. aeruginosa.
II. Acinetobacter baumannii kháng carbapenem
Nhiễm trùng Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB) đặt ra những thách thức đáng kể trong các cơ sở y tế. Việc kiểm soát nhiễm trùng CRAB rất khó khăn vì nhiều lý do. Tài liệu hướng dẫn này, khuyến cáo điều trị nhiễm trùng CRAB từ trung bình đến nặng.
1. Hướng tiếp cận chung trong điều trị do nhiễm trùng CRAB
Khuyến cáo sử dụng ampicillin-sulbactam liều cao (tổng liều sulbactam là 6-9 g/ngày) phối hợp ít nhất với một kháng sinh khác để điều trị nhiễm trùng CRAB.
2. Phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng CRAB
Cần phối hợp ít nhất 2 kháng sinh ngay khi có thể cho đến khi ghi nhận sự cải thiện của tình trạng bệnh trên lâm sàng, vì dữ liệu lâm sàng còn hạn chế cho việc sử dụng các kháng sinh đơn trị.
3. Vai trò của ampicillin-sulbactam trong điều trị nhiễm trùng CRAB
Liều cao ampicillin-sulbactam được khuyến cáo trong các phối hợp kháng sinh sử dụng, bất kể độ nhạy của vi khuẩn như thế nào.
4. Vai trò của polymyxin trong điều trị nhiễm trùng CRAB
Polymyxin B có thể được xem xét phối hợp với ít nhất một kháng sinh khác.
5. Vai trò của các dẫn xuất tetracyclin trong điều trị nhiễm trùng do CRAB
Cân nhắc phối hợp liều cao minocyclin hoặc liều cao tigecyclin với ít nhất một kháng sinh khác để điều trị nhiễm trùng CRAB. Minocyclin được ưu tiên hơn do có nhiều kinh nghiệm lâm sàng trong việc sử dụng thuốc cùng với việc sẵn có các tiêu chí phiên giải độ nhạy theo CLSI; tuy nhiên, tigecyclin cũng là một lựa chọn hợp lý.
6. Vai trò của cefiderocol trong điều trị nhiễm trùng CRAB
Cefedirocol chỉ nên được giới hạn sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB kháng trị hoặc không dung nạp với các kháng sinh khác và được khuyến cáo sử dụng phối hợp với kháng sinh khác.
7. Vai trò của meropenem hoặc imipenem-cilastatin truyền kéo dài trong điều trị nhiễm trùng CRAB
Meropenem hoặc imipenem-cilastatin liều cao, truyền kéo dài không được khuyến cáo trong điều trị nhiễm trùng do CRAB.
8. Vai trò của rifamycin trong điều trị nhiễm trùng CRAB
Rifabutin hoặc rifamycin khác không được khuyến cáo để điều trị nhiễm trùng do CRAB.
Tài liệu tham khảo
Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2023; Version 3.0. Available at https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/. Accessed 12/04/2024.
