TÓM TẮT KHUYẾN CÁO CỦA HIỆP HỘI BỆNH NHIỄM TRÙNG HOA KỲ (IDSA) VỀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO CÁC VI KHUẨN

BỘ ENTEROBACTERALES

TIẾT MEN BETA-LACTAMASE PHỒ RỘNG (ESBL)

 

ESBL là các enzym làm bất hoạt hầu hết các penicilin, cephalosporin và aztreonam. Các vi khuẩn bộ Enterobacterales tiết men beta-lactamase phổ rộng (EBSL-E) nói chung vẫn nhạy cảm với kháng sinh nhóm carbapenem. ESBL không làm bất hoạt các tác nhân không phải β-lactam (ví dụ: ciprofloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole, gentamicin). Tuy nhiên, các vi khuẩn mang gen ESBL thường chứa các gen bổ sung hoặc đột biến trong gen làm trung gian đề kháng với nhiều loại kháng sinh.

Bất kỳ vi khuẩn Gram âm nào cũng có khả năng chứa các gen ESBL; tuy nhiên, chúng phổ biến nhất ở Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, và Proteus mirabilis. Đối với tài liệu hướng dẫn này, ESBL - E được nói đến bao gồm E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca, hoặc P. mirabilis được cho là hoặc đã được xác nhận là tiết ra ESBL.

Các câu hỏi được đề cập đến như sau:

 Câu hỏi 1: Kháng sinh nào được ưu tiên dùng để điều trị viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E?

Khuyến cáo: Nitrofurantoin và trimethoprim-sulfamethoxazol là những lựa chọn điều trị ưu tiên trong trường hợp viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E.

Cơ sở lý luận:  Nitrofurantoin và trimethoprim-sulfamethoxazol đã được chứng minh là những lựa chọn an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm bàng quang.

Mặc dù fluoroquinolon (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) và carbapenem là những tác nhân hiệu quả trong điều trị viêm bàng quang do ESBL-E, việc sử dụng chúng trong viêm bàng quang không được khuyến khích khi có các lựa chọn an toàn và hiệu quả khác. Việc hạn chế sử dụng các kháng sinh này nhằm bảo tồn hoạt tính của chúng đối với các bệnh nhiễm trùng trong tương lai và hạn chế các độc tính liên quan, đặc biệt là với các fluoroquinolon.

Amoxicillin-clavulanat, aminoglycosid đơn liều và fosfomycin uống là những lựa chọn thay thế trong viêm bàng quang do ESBL-E. Amoxicillin-clavulanat là một thuốc thay thế chứ không phải là thuốc ưu tiên vì dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy nó có liên quan đến tỷ lệ thất bại lâm sàng cao hơn ciprofloxacin đối với bệnh viêm bàng quang, có thể là do sự tồn tại dai dẳng của vi khuẩn thường trú ở âm đạo.

Aminoglycosid gần như chỉ được thải trừ qua đường thận ở dạng còn hoạt tính. Một liều tiêm tĩnh mạch duy nhất thường có hiệu quả đối với viêm bàng quang, với độc tính tối thiểu, nhưng thiếu dữ liệu thử nghiệm có độ mạnh cao.

Fosfomycin đường uống là một tác nhân thay thế dành riêng cho điều trị viêm bàng quang do E. coli tiết ESBL bởi vì gen fosA, là bản chất của K. pneumoniae và một số vi khuẩn Gram âm khác, có thể thủy phân thuốc và có thể dẫn đến thất bại lâm sàng. Dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chỉ ra rằng fosfomycin uống có liên quan đến thất bại lâm sàng cao hơn nitrofurantoin đối với viêm bàng quang không biến chứng.

Doxycyclin không được khuyến cáo để điều trị viêm bàng quang ESBL-E do hạn chế bài tiết qua nước tiểu.

Câu hỏi 2: Kháng sinh nào được ưu tiên dùng để điều trị viêm bể thận và nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (cUTI) do ESBL-E?

Khuyến cáo: Ertapenem, meropenem, imipenem-cilastatin, ciprofloxacin, levofloxacin, hoặc trimethoprim-sulfamethoxazol là những lựa chọn điều trị ưu tiên cho viêm bể thận và cUTI do ESBL-E.

Cơ sở lý luận: cUTI được định nghĩa là nhiễm trùng tiểu xảy ra liên quan đến bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường niệu - sinh dục hoặc bất kỳ nhiễm trùng tiểu nào ở bệnh nhân nam. Carbapenem, ciprofloxacin, levofloxacin và trimethoprim-sulfamethoxazol là tất cả các lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân viêm bể thận và cUTI do  ESBL-E dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và khả năng đạt được nồng độ cao trong nước tiểu của các thuốc này. Nếu bắt đầu sử dụng carbapenem và có bằng chứng nhạy cảm với ciprofloxacin, levofloxacin hoặc trimethoprim-sulfamethoxazol, thì việc chuyển đổi sang các thuốc này được ưu tiên hơn là hoàn thành liệu trình điều trị bằng carbapenem. Hạn chế sử dụng carbapenem trong những trường hợp này sẽ bảo tồn được hoạt tính của thuốc đối với các bệnh nhiễm trùng đề kháng kháng sinh trong tương lai.

Nitrofurantoin và fosfomycin uống không đạt được nồng độ thích hợp trong nhu mô thận và nên tránh dùng nếu nhiễm trùng đường tiết niệu trên.

Doxycyclin không được khuyến cáo để điều trị viêm thận bể thận ESBL-E hoặc cUTI do hạn chế bài tiết qua nước tiểu.

Câu hỏi 3: Loại kháng sinh nào được ưu tiên dùng để điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E?

Khuyến cáo: Carbapenem được ưu tiên dùng để điều trị các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E.

Cơ sở lý luận: Carbapenem được khuyến cáo là điều trị đầu tay đối với các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, phần lớn dựa trên dữ liệu từ một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm. Trong thử nghiệm này, tỷ lệ tử vong trong 15 ngày đã giảm đối với bệnh nhân nhiễm trùng huyết  do E. coli và K. pneumoniae tiết ESBL được điều trị bằng meropenem so với piperacillin-tazobactam. Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng có thể so sánh được không có sẵn cho các trường hợp nhiễm trùng các vị trí khác trên cơ thể. Tuy nhiên, Ban hội thẩm khuyến nghị ngoại suy bằng chứng về nhiễm trùng huyết do ESBL-E cho các vị trí nhiễm trùng phổ biến khác, cụ thể là nhiễm trùng trong ổ bụng, nhiễm trùng da và mô mềm, viêm phổi.

Vai trò của liệu pháp xuống thang đường uống đối với nhiễm trùng do ESBL-E ngoài đường tiết niệu chưa được đánh giá chính thức. Tuy nhiên, liệu pháp xuống thang đường uống đã được chứng minh là một biện pháp điều trị hợp lý đối với nhiễm trùng huyết do các vi khuẩn bộ Enterobacterales gây ra, bao gồm cả những trường hợp do các chủng phân lập kháng kháng sinh, sau khi các mốc lâm sàng thích hợp đã được ghi nhận. Dựa trên sinh khả dụng và nồng độ được duy trì trong  huyết thanh của fluoroquinolon và trimethoprim-sulfamethoxazol đường uống, những thuốc này là lựa chọn điều trị hợp lý cho bệnh nhân nhiễm trùng do ESBL-E nếu (1) tính nhạy cảm với thuốc uống được chứng minh, (2) bệnh nhân không sốt và huyết động ổn định, (3) đã kiểm soát được nguồn lây nhiễm một cách thích hợp, và (4) không có vấn đề gì về khả năng hấp thụ của ruột.

Các bác sĩ lâm sàng nên tránh dùng liệu pháp xuống thang đường uống bằng nitrofurantoin, fosfomycin, doxycyclin, hoặc amoxicillin-clavulanat đối với nhiễm trùng huyết do ESBL-E. Nitrofurantoin và fosfomycin đạt được nồng độ trong huyết thanh kém. Amoxicillin-clavulanat và doxycyclin đạt nồng độ huyết thanh không đáng tin cậy và không được khuyến cáo cho các trường hợp nhiễm trùng huyết do ESBL-E.

Câu hỏi 4: Piperacillin-tazobactam có vai trò trong điều trị nhiễm trùng do ESBL-E khi tính nhạy cảm in vitro với piperacillin-tazobactam được chứng minh?

Khuyến cáo: Nên tránh dùng piperacillin-tazobactam để điều trị nhiễm trùng do ESBL-E, ngay cả khi đã chứng minh được tính nhạy cảm với piperacillin-tazobactam. Nếu piperacillin-tazobactam được bắt đầu như một liệu pháp theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm bàng quang do một vi khuẩn sau đó được xác định là ESBL-E và có cải thiện lâm sàng thì không cần đổi thuốc hoặc mở rộng phổ kháng khuẩn.

Cơ sở lý luận: Piperacillin-tazobactam thể hiện hoạt tính in vitro chống lại một số ESBL-E. Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng về nhiễm trùng huyết  do ESBL-E cho thấy kết quả kém hơn khi dùng piperacillin-tazobactam so với carbapenem. Hiệu quả của piperacillin-tazobactam trong điều trị nhiễm trùng ESBL-E xâm lấn có thể bị giảm do khả năng vi khuẩn tăng biểu hiện của enzym ESBL hoặc do sự hiện diện của nhiều β-lactamase. Ngoài ra, xét nghiệm MIC của piperacillin-tazobactam có thể không chính xác và / hoặc có độ lặp lại kém khi có mặt các enzym ESBL.

Câu hỏi 5: Cefepim có vai trò trong việc điều trị các bệnh nhiễm trùng do ESBL-E khi tính nhạy cảm in vitro với cefepim được chứng minh ? 

Khuyến cáo: Nên tránh dùng cefepim để điều trị nhiễm trùng do ESBL-E, ngay cả khi đã chứng minh được tính nhạy cảm với cefepim. Nếu cefepim được bắt đầu như một liệu pháp theo kinh nghiệm trong viêm bàng quang do một chủng vi khuẩn sau đó được xác định là ESBL-E và có cải thiện lâm sàng, thì không cần thay đổi hoặc mở rộng phổ kháng khuẩn.

Cơ sở lý luận: Các nghiên cứu quan sát và phân tích phân nhóm 8 bệnh nhân trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh cefepim và carbapenem để điều trị nhiễm trùng ESBL-E xâm lấn cho thấy không có sự khác biệt về kết quả hoặc kết quả kém hơn với cefepim. Xét nghiệm cefepim MIC có thể không chính xác và / hoặc có độ lặp lại kém khi có mặt các enzym ESBL.

Bảng 1:  Kháng sinh điều trị khuyến cáo trong trường hợp nghi ngờ hoặc chắc chắn nhiễm ESBL-E, giả định nhạy in vitro với các tác nhân trong bảng.

Vị trí nhiễm trùng	Điều trị được ưu tiên	Điều trị thay thế (lựa chọn hàng đầu không sẵn có hoặc không dung nạp)
Viêm bàng quang	Nitrofurantoin, trimethoprim- sulfamethoxazol	Amoxicillin-clavulanat, aminoglycosid liều duy nhất, fosfomycin (chỉ trong trường hợp nhiễm E. coli). Ciprofloxacin, levofloxacin, ertapenem, meropenem, imipenem-cilastatin
Viêm bể thận hoặc   cUTI1	Ertapenem, meropenem, imipenem-cilastatin, ciprofloxacin, levofloxacin, hoặc trimethoprim- sulfamethoxazol
Nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu	Meropenem, imipenem-cilastatin, ertapenem   Liệu pháp xuống thang đường uống với ciprofloxacin, levofloxacin, hoặc trimethoprim- sulfamethoxazol có thể được xem xét2.

¹cUTI: được định nghĩa là nhiễm trùng tiểu xảy ra liên quan đến bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường niệu - sinh dục hoặc bất kỳ nhiễm trùng tiểu nào ở bệnh nhân nam.

²Điều trị xuống thang đường uống có thể xem xét sau khi: (1) tính nhạy cảm với kháng sinh đường uống được chứng minh, (2) bệnh nhân không sốt và huyết động ổn định, (3) đã kiểm soát được nguồn lây nhiễm một cách thích hợp, và (4) không có vấn đề gì về khả năng hấp thụ của ruột

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

 Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2021 Apr 8;72(7):e169-e183. doi: 10.1093/cid/ciaa1478. PMID: 33106864.