17/05/2016

Thông tin thuốc Tháng 5/2016: Lựa chọn kháng sinh trong điều trị Staphylococcus Aureus (s. Aureus)

1. Vi sinh học

   - S. aureus là cầu khuẩn gram dương, thường được quan sát dưới dạng các cụm.

   - Phát triển sớm trên môi trường thạch máu hoặc môi trường thông thường khác. Coagulase dương tính và Thermonuclease dương tính.

   - Đề kháng kháng sinh: hiếm các chủng được phân lập còn nhạy cảm với Penicillin. Trong một số lĩnh vực, tỷ lệ MRSA (S. aureus đề kháng với Methicillin) cao hơn MSSA (S. aureus còn nhạy với Methicillin).

2. Lâm sàng

   - Tỷ lệ mang vi khuẩn khoảng 20-30% trong dân số.

• Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn cao hơn trên bệnh nhân đái tháo đường, tiêm ma túy, HIV hoặc bệnh nhân lọc máu.
• Số người mang vi khuẩn trong cơ thể cao hơn số người có nguy cơ nhiễm trùng theo sau.

   - Yếu tố nguy cơ: bệnh ngoài da, đặt catheters tĩnh mạch, các bộ phận giả khác (khớp giả, máy tạo nhịp), tiêm ma túy, chạy thận nhân tạo, vừa trải qua phẫu thuật.

   - MRSA đang tăng dần. CA-MRSA (S. aureus đề kháng với Methicillin mắc phải cộng đồng) đã nổi lên như là tác nhân gây bệnh quan trọng, đặc biệt là ở trẻ em, các tù nhân, đối tượng tiêm ma túy (mặc dù tỷ lệ cũng tăng ở người lớn không có yếu tố nguy cơ rõ ràng).

   - Hội chứng sốc nhiễm trùng Staphylococcus: bao gồm những triệu chứng sốt, hạ huyết áp, nổi mẫn đỏ và suy đa cơ quan.

   - Tiêu chảy cấp tính do độc tố ruột Enterotoxin tụ cầu khuẩn gây ra. Ủ bệnh 2-6 giờ.

   - Nhiễm khuẩn MRSA nặng có MIC (Minimal inhibitory concentration- nồng độ ức chế tối thiểu) với Vancomycin 1,5-2,0 không đáp ứng điều trị, xem xét một lựa chọn thay thế (chẳng hạn, Daptomycin). Một vài nghiên cứu đã cho thấy: trong các tình huống này, sử dụng Vancomycin cho kết cục lâm sàng xấu hơn.

3. Điều trị

a. Nhiễm trùng huyết

   - MSSA: Kháng sinh nhóm Beta- lactam rõ ràng được ưa chuộng hơn Vancomycin. 

• Lựa chọn đầu tay:  Oxacillin hoặc Nafcillin  2 g tĩnh mạch  mỗi 4 giờ.
• Lựa chọn thay thế cho các trường hợp dị ứng với nhóm Penicillins, không đe dọa tính mạng:  Cefazolin 2 g tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
• Cân nhắc việc giải mẫn cảm Oxacillin/Nafcillin cho các trường hợp dị ứng với nhóm Penicillins loại 1 đe dọa tính mạng (phát ban, sốc phản vệ).

   - MRSA hoặc dị ứng nhóm Penicillin đe dọa tính mạng.

• Lựa chọn đầu tay: Vancomycin 15 - 20 mg/kg mỗi 12 giờ. Cân nhắc sử dụng liều tấn công trong các trường hợp nhiễm trùng nặng: các hướng dẫn khuyến cáo từ 25 - 30 mg/kg.
• Lựa chọn thay thế: cho một số trường hợp thất bại điều trị hoặc dị ứng nặng:

          + Daptomycin 6 mg/kg tĩnh mạch mỗi ngày (FDA phê duyệt).

          + Linezolid 600 mg tĩnh mạch/uống mỗi 12 giờ (FDA chưa phê duyệt).

          + Quinupristin/Dalfopristin 7,5 mg/kg tĩnh mạch mỗi 12 giờ (FDA chưa phê duyệt).

          + TMP/SMX 5 mg/kg tĩnh mạch mỗi 8 - 12 giờ (FDA chưa phê duyệt).

          + Ceftarolin 600 mg tĩnh mạch mỗi 12 giờ (FDA chưa phê duyệt).

          + Telavacin 10 mg/kg tĩnh mạch 1 lần trong ngày (FDA chưa phê duyệt).

   - Thời gian điều trị:

• Một đợt điều trị chuẩn là 28 ngày.
• Một đợt điều trị ngắn hơn, 14 ngày khi có những tiêu chuẩn sau:

          + Loại trừ viêm nội tâm mạc bằng siêu âm tim qua thực quản (transesophageal echocardiography).

        + Không có bộ phận giả cấy ghép (ví dụ, van nhân tạo, các thiết bị hỗ trợ tim mạch, hoặc thiết bị chỉnh hình).

          + Kết quả cấy máu ở lần 2 (4 ngày sau đợt cấy máu ban đầu) là âm tính.

          + Bệnh nhân hạ sốt trong vòng 72 giờ điều trị thích hợp.

          + Không có bằng chứng nhiễm trùng  lan rộng.

b. Nhiễm trùng mô mềm

 Phác đồ sử dụng kháng sinh tĩnh mạch: thường không cần thiết chỉ định kháng sinh tĩnh mạch nếu không phải nhiễm trùng nặng, đi kèm với nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm độc toàn thân.

Nếu sử dụng kháng sinh tĩnh mạch, lựa chọn như trong nhóm kháng sinh của phác đồ  nhiễm trùng huyết, trừ các trường hợp sau:

• Vancomycin 1 g tĩnh mạch mỗi 12 giờ (nếu nhiễm trùng thông thường), 15 mg/kg tĩnh mạch mỗi 12 giờ (nhiễm trùng nặng).
• Daptomycin 4 mg/kg tĩnh mạch mỗi ngày.

Phác đồ uống:

   - MSSA: Cephalexin 500 mg uống 4 lần/ngày.

              Dicloxacillin 500 mg uống 4 lần/ngày.

              Clindamycin 300 - 450 mg uống 3 lần/ngày.

              Amoxicillin/clavulanate 875 mg uống 2 lần/ngày.

 

   - MRSA: Clindamycin 300 - 450 mg uống 3 lần/ngày.

                   TMP/ SMX 1 - 2 DS (Double strength) viên uống 2 lần/ngày.

              Doxycyclin 100 mg uống 2 lần/ngày.

              Minocyclin 100 mg uống 2 lần/ngày.

              Linezolid 600 mg uống 2 lần/ngày.

Thời gian điều trị: phụ thuộc vào diễn tiến bệnh, thường từ 5 - 10 ngày.

 Tái nhiễm trùng mô mềm:  Thường không khuyến cáo kháng sinh uống. Lựa chọn thông thường là 1 thuốc từ trong nhóm kháng sinh của phác đồ uống trên MRSA kết hợp thêm Rifampin (chẳng hạn, Doxycyclin 100 mg 2 lần/ngày + Rifampin 600 mg/ngày trong 7-10 ngày).

c. Viêm phổi

   - Cân nhắc viêm phổi MRSA trên bất kỳ bệnh nhân nào có viêm phổi cấp nặng (ví dụ, nằm trong ICU, hoại tử/bệnh hang, viêm màng phổi mủ) phát hiện qua cấy đàm hoặc cấy máu.

   - Điều trị: Linezolid có chỉ số PK/PD trên phổi tốt hơn so với Vancomycin.

• Vancomycin 15 mg/kg tĩnh mạch mỗi 12 giờ.
• Linezolid 600 mg tĩnh mạch/uống mỗi 12 giờ.
• Clindamycin 600 mg tĩnh mạch hoặc 300 - 450 mg uống mỗi 8 giờ.

   - Daptomycin không thể sử dụng trong nhiễm trùng phổi vì bị bất hoạt bởi Surfactant.

   - Thời gian điều trị: 7 - 21 ngày, phụ thuôc vào mức độ bệnh; nhiều trường hợp viêm phổi liên quan đến thở máy điều trị 8 ngày.

d. Hội chứng sốc nhiễm trùng

   - MSSA: Oxacillin hoặc Nafcillin 2 g tĩnh mạch mỗi 4 giờ kết hợp với Clindamycin 600 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ.

   - MRSA: Vancomycin 15 - 20 mg/kg tĩnh mạch mỗi 12 giờ kết hợp với Clindamycin 600 mg tĩnh mạch mỗi 8 giờ (nếu còn nhạy) hoặc Linezolid 600 mg uống/tĩnh mạch mỗi 12 giờ.

   - Cân nhắc truyền tĩnh mạch Immunoglobulin.

Tài liệu tham khảo

1. Baddour LM et al: Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 111:e394, 2005
2. Stevens DL et al: Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 41:1373, 2005  
3. Liu C et al: Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis 52:285, 2011  
4. Rybak MJ et al: Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dis 49:325, 2009