10/12/2015

Một số lưu ý khi chỉ định thuốc trong thai kỳ

DS. Nguyễn Tấn Xuân Trang (lược dịch)

Khoa Dược – BV Từ Dũ

Việc sử dụng thuốc trong thai kỳ nên được tránh nếu có thể, đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ nhất. Khi phải sử dụng thuốc trong thời kỳ này nên cân nhắc đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ. Nên chọn lựa một loại thuốc với dữ liệu an toàn nhất hơn là một loại thuốc mới, trừ khi sự an toàn của thuốc mới đã được thiết lập rõ ràng.

Không thể chắc chắn rằng bất kỳ thuốc nào là “an toàn” trong thai kỳ vì đó là điều phi đạo đức khi tiến hành các thử nghiệm giả dược ngẫu nhiên có đối chứng (không điều trị các tình trạng bệnh lý ở nhóm dùng giả dược và cố tình cho phơi nhiễm với chất có tiềm năng gây quái thai ở nhóm điều trị) để chứng minh điều này. Do đó, các dữ liệu sẵn có để hỗ trợ cho việc kê đơn trong thai kỳ thường hạn chế về số lượng và chất lượng.

Thuốc trong thai kỳ: Nguyên tắc chung

• Các chất qua được nhau thai, gây ra dị tật bẩm sinh được xác định là chất gây quái thai. Định nghĩa này bao gồm tất cả các tác nhân trực tiếp hoặc gián tiếp khi sử dụng trên phụ nữ mang thai gây ra những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của bào thai hoặc trẻ sau khi sinh. Chất gây quái thai không gây ra bất thường ở tất cả bào thai phơi nhiễm ở các giai đoạn quan trọng. Ví dụ Thalidomide, một thuốc gây quái thai cao, gây quái thai ít hơn một nửa các trường hợp bào thai có phơi nhiễm trong giai đoạn quan trọng.
• Tỷ lệ dị tật bẩm sinh nghiêm trọng tại Anh được ước tính khoảng 2 – 3%. Hơn 75% các dị tật là không rõ nguyên nhân, chỉ 1 – 2% được cho là do thuốc.
• Giai đoạn phôi thai từ ngày thứ 18 đến 55, khi tế bào phân chia và các cơ quan chính được hình thành được xem là dễ bị tổn thương và gây ra quái thai nhất. Nếu các tế bào biệt hóa bị tổn thương, chúng không có khả năng thay thế được và dẫn đến dị tật vĩnh viễn.
• Trong giai đoạn bào thai (từ ngày thứ 56 cho đến khi sinh), các cơ quan như vỏ não, các tiểu cầu thận tiếp tục phát triển và vẫn có thể bị tổn thương. Bất thường chức năng như điếc cũng có thể xảy ra.
• Gây quái thai thường phụ thuộc vào liều dùng và có một ngưỡng liều mà thuốc không gây ra dị tật thai nhi. Ví dụ tỷ lệ mắc các khuyết tật ống thần kinh với Natri valproate có liên quan đến liều.
• Các nguy cơ gây quái thai có thể tăng lên nếu số lượng thuốc dùng đồng thời tăng lên. Điều này đã được nghiên cứu đặc biệt là ở phụ nữ bị động kinh: tỷ lệ mắc các dị tật tăng lên cùng với số lượng các loại thuốc chống động kinh được sử dụng.
• Mặc dù các loài gặm nhấm thường được sử dụng để đánh giá độ an toàn của thuốc trong thời kỳ mang thai nhưng sinh lý học, sự trao đổi chất và phát triển của chúng rất khác với con người. Do vậy, không thể xác định rằng một loại thuốc không gây độc phôi, độc bào thai hoặc quái thai ở động vật nghiên cứu có thể được sử dụng “an toàn” ở con người. Tuy nhiên nếu một loại thuốc gây độc bào thai ở một số loài động vật thì đây là chỉ báo rằng các ảnh hưởng tương tự có thể xảy ra ở người.
• Sẩy thai xảy ra ở khoảng 20% trường hợp mang thai (1).

Đặc tính thuốc

• Một loại thuốc không cần phải đi qua nhau thai mới gây độc cho bào thai. Ví dụ, bất kỳ loại thuốc gây co mạch ở mạch máu nhau thai có thể gây hại cho thai nhi.
• Khoảng 99% các thuốc qua nhau thai chủ yếu bằng cách khuếch tán đơn giản. Mức độ các chất đi qua nhau thai phụ thuộc vào kích thước phân tử, sự ion hóa, gắn kết với protein và độ tan trong lipid.
• Chất không ion hóa và tan trong lipid sẽ qua được nhau thai nhiều hơn những chất phân cực, ion hóa và ưa nước (ví dụ như Labetalol ưa lipid sẽ có thể đi qua nhau thai nhiều hơn Atenolol ưa nước).
  • Thuốc có trọng lượng phân tử cao không qua được nhau thai (Insulin, Heparin).

Các tác hại tiềm năng

Mặc dù dị tật thai nhi là kết cục bất lợi nhất mà các thuốc gây ra, thuốc còn có thể gây ra những ảnh hưởng khác sau đây:

• Sẩy thai tự phát (Isotretinoin).
• Chậm phát triển trong tử cung (Nhiều loại thuốc có thể gây ra ảnh hưởng này mặc dù có thể kết hợp với các yếu tố khác).
• Sinh non (Warfarin).
• Thai lưu (Warfarin).
• Biến chứng sản khoa (NSAID có thể gây xuất huyết quá mức ở mẹ).
• Tác dụng phụ ở trẻ sơ sinh (Ức chế thần kinh trung ương do thuốc an thần).
• Phản ứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh (Opioid hoặc Benzodiazepine).
• Suy yếu thần kinh (Phenytoin, Natri valproate).
• Ung thư (ung thư cổ tử cung do Stilboestrol).

Những đánh giá khác

• Dược động học của thuốc sẽ thay đổi ở người mẹ. Giảm nồng độ albumin huyết thanh có thể dẫn đến tăng nồng độ dạng tự do của một số loại thuốc gắn kết với protein (Phenytoin, Diazepam). Tăng chức năng thận có thể ảnh hưởng đến sự thải trừ thuốc qua thận (Ampicillin, Gentamicin).
• Điều quan trọng cần lưu ý rằng một số các thông số này sẽ nhanh chóng phục hồi trở lại mức trước khi mang thai và sự điều chỉnh liều có thể cần thiết ngay sau khi sinh. Ví dụ những thay đổi trong chuyển hóa thuốc nên liều Lamotrigine phải được tăng lên đáng kể khi mang thai nhưng sự chuyển hóa này lại nhanh chóng trở lại bình thường sau sinh. Do vậy, cần theo dõi chặt chẽ và giảm liều để tránh ngộ độc.
• Tất cả phụ nữ nên bổ sung folate từ khi dự định mang thai và trong 12 tuần đầu thai kỳ để giảm nguy cơ khiếm khuyết ống thần kinh ở thai nhi. Hầu hết phụ nữ nên dùng 400 microgram mỗi ngày. Riêng những người dùng thuốc chống động kinh, những người dùng Proguanil dự phòng sốt rét và những người trước đây có con dị tật ống thần kinh sử dụng 5mg mỗi ngày.
• Tăng cường theo dõi các bệnh mãn tính trong thời gian mang thai.
• Các bà mẹ có thể không tuân thủ dùng thuốc nếu họ nghĩ rằng thuốc có nguy cơ gây hại cho thai nhi. Điều quan trọng là phải tư vấn giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc điều trị.
• Khi tư vấn về một loại thuốc trong thời kỳ mang thai, đừng quên lưu ý những chống chỉ định và thận trọng (Ví dụ như tránh chỉ định Labetalol trị tăng huyết áp khi có kèm hen suyễn).

Cách để giảm nguy cơ

• Xem xét các phương pháp điều trị không dùng thuốc và chỉ chỉ định thuốc khi cần thiết.
• Lưu ý các giai đoạn thai kỳ và nếu có thể, tránh tất cả các loại thuốc trong tam cá nguyệt thứ nhất.
• Không sử dụng các loại thuốc được biết là gây quái thai trên người, trừ khi hoàn toàn không thể tránh khỏi.
• Tránh các loại thuốc mới vì thường có rất ít thông tin về chúng trong thời kỳ mang thai.
• Tránh kê đơn nhiều thuốc.
• Trong trường hợp cần thiết, sử dụng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả trong khoảng thời gian nhất ngắn nhất có thể.

 

Tài liệu tham khảo:

(1) National Institute for Health and Care Excellence. NICE Clinical Guideline 154. Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. Published December 2012. Accessed via https://www.nice.org.uk/guidance/cg154 on 20th October 2014.

Otherwise based on:  Tutorial 4 – Drugs in Pregnancy in Badiani A & Wills S. UKMi Training Workbook. Ashford Tailored Training Limited; 8^th Edition 2014, p.4.1 - 4.12 (Original manuscript by Dr Patricia McElhatton, consultant teratologist, National Teratology Information Service, Newcastle, UK with subsequent updates by Angela Badiani).

 

Nguồn: What should you think about when prescribing to pregnant women? http://www.ukmi.nhs.uk/