trong-2.jpg

25/08/2016

Cập nhật điều trị nhiễm trùng tiểu

DS. Huỳnh Thị Hồng Gấm (Lược dịch)
                                                                                                     Khoa Dược- BV Từ Dũ

1. Tóm tắt

Nhiễm trùng tiểu rất phổ biến ở phụ nữ và được phân loại thành cấp tính (không phức tạp), tái phát hoặc phức tạp. Do đề kháng kháng sinh tăng, điều trị bằng Beta-lactam trở nên kém hiệu quả hơn. Đã có các báo cáo về việc điều trị nhiễm trùng tiểu bằng sử dụng chất ức chế Sodium-glucose cotransporte 2 (SGLT2). Điều trị nhiễm trùng tiểu phức tạp ngày càng trở nên khó khăn vì tăng tần suất đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm.  2 kháng sinh IV (đường tĩnh mạch) loại mới (Xerbaxa, Avycaz) cho thấy có tiềm năng khắc phục tình trạng đề kháng kháng sinh với thuốc uống. Cả thuốc kết hợp kháng sinh với 1 chất ức chế beta-lactamase cũng cho thấy nhiều triển vọng trong cuộc chiến chống nhiễm trùng gram âm đề kháng.

2. Giới thiệu

Nhiễm trùng tiểu là 1 vấn đề sức khỏe nghiêm trọng trong cả cộng đồng và môi trường bệnh viện. Khoảng 11% phụ nữ ở Hoa Kỳ được bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng tiểu 1 lần trong năm. Xác suất mắc nhiễm trùng tiểu suốt đời ở phụ nữ là 60%.

3. Điều trị

Trước đây, điều trị viêm bàng quang cấp tính không phức tạp bằng kháng sinh từ 7-10 ngày. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy 1 đợt trị liệu bằng kháng sinh 3 ngày cũng cho hiệu quả tương đương 1 đợt trị liệu bằng kháng sinh kéo dài hơn, với hiệu quả hơn 90%. Do tăng đề kháng kháng sinh, trị liệu bằng Beta-lactam  như Cephalosporin thế hệ 1 và Amoxicillin đã trở nên kém hiệu quả hơn những kháng sinh được liệt kê đưới đây:

Bảng 1: Phác đồ điều trị Viêm bàng quang cấp tính không phức tạp

Kháng sinh

Liều dùng (uống)

Bình luận và tác dụng không mong muốn

Trimethoprim-sulfamethoxazole

 (TMP-SMZ)

1 viên (160mg TMP-800mg SMZ) 2 lần/ ngày x 3 ngày

Sốt, nổi mẫn đỏ, nhạy cảm ánh sáng, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, chán ăn, buồn nôn và nôn, ngứa, nhức đầu, nổi mề đay, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì độc

Trimethoprim

100 mg 2 lần/ ngày x 3 ngày

Phát ban, ngứa, nhạy cảm  ánh sáng, viêm da tróc vảy, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì độc, viêm màng não vô khuẩn.

Ciprofloxacin

250mg 2 lần/ ngày x 3 ngày

Phát ban, hay quên, co giật, bồn chồn, nhức đầu, quá mẫn nặng, hạ đường huyết, tăng đường huyết, đứt gân Achilles (ở bệnh nhân trên 60 tuổi); kiểm tra tương tác thuốc

Levofloxacin

250 mg 1 lần/ ngày x 3 ngày

Tương tự Ciprofloxacin

Norfloxacin

400mg 2 lần/ ngày x 3 ngày

Tương tự Ciprofloxacin

Nitrofurantoin macrocrystals

50-100 mg 2 lần/ ngày x 7 ngày

Chán ăn, buồn nôn, nôn, quá mẫn cảm, bệnh thần kinh ngoại vi, viêm gan, thiếu máu tán máu và phản ứng phổi

Nitrofurantoin

Monohydrate

macrocrystals

100 mg 2 lần/ ngày x 7 ngày

Tương tự Nitrofurantoin macrocrystals

Fosfomycin tromethamine

3 g ( bột) liều duy nhất

Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, phát ban, quá mẫn.

 

Nhiễm trùng tiểu tái phát được định nghĩa là nhiễm trùng tiểu 2 lần hoặc nhiều hơn trong 6 tháng, hoặc 3 lần hoặc nhiều hơn trong 12 tháng. Chiến lược để dự phòng nhiễm trùng tiễu tái phát là dự phòng duy trì, dự phòng sau giao hợp, tự điều trị cấp tính. Chiến lược dự phòng duy trì bao gồm sử dụng kháng sinh 1 lần/ ngày, cách 2 đêm 1 lần hoặc 3 đêm mỗi tuần. Chiến lược này có thể làm giảm nhiễm trùng tiểu tái phát 95%, nhưng có thể có liên quan đến đề kháng của các vi sinh gây bệnh đường tiết niệu. Các dự phòng sau giao hợp tùy chọn bao gồm uống 1 liều kháng sinh duy nhất trong vòng 2 giờ giao hợp và có thể có lợi nhất cho phụ nữ đã từng bị nhiễm trùng tiểu trong 24 đến 48 giờ sau giao hợp. Các bệnh nhân đã có hồ sơ ghi nhận rõ ràng, bệnh nhân có thể được kê 1 đợt trị liệu kháng sinh 3 ngày và bắt đầu điều trị khi triệu chứng xuất hiện.

Nhiễm trùng tiểu có biến chứng và đề kháng kháng sinh

Bảng 2. Phác đồ điều trị nhiễm trùng tiểu phức tạp

Thuốc

Liều dùng

Cảnh báo

Lưu ý

Ceftolozane 1 g và tazobactam 0,5g

(Zerbaxa 1,5g)

 

IV 1,5 g mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 1 giờ trong 7 ngày. Đòi hỏi hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân có CrCl ≤ 50 ml/ phút

Kiểm tra tính quá mẫn trên bệnh nhân các phản ứng với nhóm Cephalosporins, Penicillins, hoặc Beta-lactam. Các tác dụng không mong muốn phổ biến nhất là buồn nôn, tiêu chảy, nhức đầu và sốt.

Hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng tiểu phức tạp, gồm viêm bể thận, do vi khuẩn Gram âm như: E. coli,

Klebsiella species, Proteus mirabilis,

và  Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidime 2 g và avibactam 0,5g

(Avycaz 2,5 g)

IV 2,5 g mỗi 8 giờ, truyền trong  vòng 2 giờ trong 7-14 ngày. Đòi hỏi hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân có CrCl ≤ 50 ml/ phút

Kiểm tra tính quá mẫn trên bệnh nhân các phản ứng với nhóm Cephalosporins, Penicillins, hoặc Beta-lactam. Các tác dụng không mong muốn phổ biến nhất là nôn, buồn nôn, táo bón và bồn chồn

Hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng tiểu phức tạp, gồm viêm bể thận, do vi khuẩn Gram âm như: E.coli, Klebsiella species, Citrobacter

koseri, Enterobacter aerogenes,

Enterobacter cloacae, Citrobacter

freundii, Proteus species và  .

aeruginosa

 

Ciprofloxacin

Uống: 20-40 mg/kg/ ngày, chia làm 2 lần, cách mỗi 12 giờ trong 10-21 ngày (tối đa: 1.500mg / ngày);

IV: 6-10mg/kg/ngày mỗi 8 giờ trong 10-21 ngày (liều tối đa: 400mg)

Hoa Kỳ cảnh báo trên nhãn: Báo cáo về viêm gân hoặc đứt gân có liên quan đến kháng sinh Quinolon. Các tác dụng không mong muốn khác bao gồm chóng mặt, mất ngủ, căng thẳng, buồn ngủ, sốt, phát ban, gặp vấn đề trên đường tiêu hóa và tăng AST/ALT

Liều dùng áp dụng cho nhiễm trùng tiểu phức tạp hoặc viêm bể thận: 30-40 mg/ kg/ ngày dành riêng cho các bệnh nhiễm trùng nặng. Không phải là thuốc lựa chọn hàng đầu ở trẻ em.

Fosfomycin

3 g mỗi 2-3 ngày trong 3 liều (bệnh nhân nam)

Đa liều chủ yếu được sử dụng trên bệnh nhân nam

Dòng vi khuẩn nhạy cảm bao gồm

 E. coli và Enterococcus faecalis. Chỉ định này không được FDA phê duyệt

Levofloxacin

250 mg 1 lần 1 ngày trong 10 ngày hoặc 750 mg 1 lần 1 ngày trong 5 ngày; làm bệnh nhược cơ nghiêm trọng hơn; tránh dùng (suy nhược cơ hô hấp)

Hoa Kỳ cảnh báo trên nhãn: Báo cáo về viêm gân

(xem Ciprofloxacin)

Tình hình đề kháng kháng sinh tại mỗi địa phương khác nhau

TMP-SMZ

1 viên Double-strength mỗi 12 giờ trong 7-10 ngày

Tư vấn cho bệnh nhân uống với khoảng 240ml nước để  ngăn ngừa tác dụng không mong muốn trên đường sinh dục bao gồm sỏi niệu

Khoảng thời gian điều trị lên đến 14 ngày  trong viêm bể thận. Sử dụng cho điều trị nhiễm trùng do E coli,

Klebsiella  và Enterobacter species,

Morganella morganii, P mirabilis,và

Proteus vulgaris, nhưng thay đổi theo tình hình đề kháng kháng sinh ở địa phương.

 

Nitrofurantoin

Không có thay đổi liều so với nhiễm trùng không phức tạp. 50-100 mg / liều mỗi 6 giờ trong 7 ngày hoặc ít nhất 3 ngày sau khi nước tiểu vô trùng

Không phù hợp cho sử dụng trên bệnh nhân lớn tuổi. Sử dụng cẩn trọng trên bệnh nhân thiếu G6PD. Chống chỉ định cho trường hợp  CrCl < 60 ml/ phút

Điều trị nhiễm trùng do E. coli, Staphylococcus aureus, and

Enterococcus, Klebsiella và

Enterobacter species.

Dạng tinh thể to hấp thu chậm hơn vì hòa tan chậm hơn

 

4. Kháng sinh IV mới

Tháng 12 / 2014, FDA đã phê duyệt 1 thuốc mới trong điều trị nhiễm trùng tiểu phức tạp. Zerbaxa kết hợp 1 kháng sinh diệt khuẩn (Ceftolozane) và 1 chất ức chế beta-lactamase   (tazobactam) để chống đề kháng kháng sinh.1 nghiên cứu gần đây, thử nghiệm pha 3, đã so sánh Zerbaxa với Levofloxacin và  cho thấy Zerbaxa vượt hơn hẳn Levofloxacin trong việc đạt các kết cục lâm sàng và tiêu diệt vi khuẩn. Sự kết hợp này đem lại hiệu quả cao trong chống vi khuẩn đa kháng hoặc vi khuẩn đã kháng với Levofloxacin. Cụ thể, chỉ có 2,7% vi khuẩn Gram âm đề kháng với Zerbaxa, so với 26,7 % đề kháng với Levofloxacin. Tác dụng không mong muốn phổ biến là buồn nôn, tiêu chảy, đau đầu và sốt.

5. Kết luận

Sự ra đời của 2 kháng sinh IV mới có hoạt tính chống vi khuẩn đa kháng là một bổ sung vào trị liệu bằng thuốc trong nhiễm trùng tiểu.

 Tài liệu tham khảo

 Urinary Tract Infections Causes and Treatment Update. Michelle Lamb, US Pharmacist, 2016; 41 (4): 18-21. www.medscape.com/viewarticle/863716