trong-2.jpg

24/10/2017

Các khuyến cáo cập nhật của ACIP - Sử dụng liệu trình 2 liều để chủng ngừa HPV

Ds Thân Thị Mỹ Linh (lược dịch)
Khoa Dược

Vắc xin chủng ngừa HPV (Human Papillomavirus) được khuyến cáo sử dụng để phòng ngừa nhiễm HPV và các bệnh liên quan đến HPV bao gồm cả bệnh ung thư. Việc chủng ngừa định kỳ ở lứa tuổi 11 hoặc 12 đã được khuyến cáo bởi ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) từ năm 2006 cho nữ giới và từ năm 2011 đối với nam giới. Bài báo này cung cấp các hướng dẫn về việc sử dụng vắc xin HPV và cập nhật các khuyến cáo mới hướng dẫn sử dụng liệu trình 2 liều cho trẻ em trai và trẻ em gái ở lứa tuổi từ 9 đến 14 tuổi. Liệu trình ba liều vẫn được khuyến cáo cho những người bắt đầu chủng ngừa ở tuổi từ 15 đến 26 và đối với những người bị suy giảm miễn dịch.

Nhiễm HPV có thể gây ra ung thư cổ tử cung, âm đạo và âm hộ ở nữ giới; ung thư dương vật ở nam giới; ung thư miệng và hậu môn cũng như mụn cóc sinh dục ở cả nam và nữ. Ba vắc xin ngừa HPV được cấp phép sử dụng tại Hoa Kỳ gồm vắc xin tứ giá và vắc-xin 9 giá (4vHPV và 9vHPV, Gardasil và Gardasil 9, Merck & Co, Inc.) được cấp phép sử dụng cho phụ nữ và nam giới từ 9 đến 26 tuổi; vắc xin nhị giá (2vHPV, Cervarix, GlaxoSmithKline) được cấp phép sử dụng cho phụ nữ tuổi từ 9 đến 25. Vào cuối năm 2016, 9vHPV chỉ đang được phân phối ở Hoa Kỳ. Phần lớn các loại ung thư liên quan đến HPV là do HPV 16 hoặc 18, cả ba vắc xin đều có hiệu quả trên 2 chủng này. Ngoài ra, 4vHPV nhắm mục tiêu HPV 6 và 11, các chủng gây ra mụn cóc sinh dục. Loại 9vHPV bảo vệ chống lại các chủng này và 5 chủng khác là HPV 31, 33, 45, 52 và 58. Tất cả ba vắc-xin này đã được phê chuẩn để sử dụng theo liều trình 3 lần trong khoảng thời gian 0, 1 hoặc 2 và 6 tháng. Vào tháng 10 năm 2016, sau khi xem xét các kết quả thử nghiệm lâm sàng mới, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) đã phê duyệt cho 9vHPV liệu trình sử dụng 2 liều cho trẻ em gái và trẻ em trai từ 9 đến 14 tuổi. Vào tháng 10 năm 2016, ACIP đã đề nghị một liệu trình 2 liều cho thanh thiếu niên bắt đầu chủng ngừa HPV ở độ tuổi này.

Tổng kết các phát hiện chính từ nghiên cứu

Tính sinh miễn dịch: Thử nghiệm lâm sàng của 9vHPV là cơ sở để FDA chấp nhận liệu trình 2 liều, những người tham gia là những bé gái và bé trai từ 9 đến 14 tuổi so với những phụ nữ trẻ từ 16 đến 26 tuổi. Trong số 1.377 người tham gia; ≥ 97,9% phát hiện đảo ngược huyết thanh tất cả 9 chủng HPV có trong vắc xin 4 tuần sau khi tiêm liều cuối cùng. Đối với bé gái và bé trai được tiêm 2 liều 9vHPV cách nhau 6 tháng (liệu trình 0, 6 tháng) hoặc cách nhau 12 tháng (liệu trình 0, 12 tháng), tiêu chí quan trọng là sự đảo ngược huyết thanh và hiệu giá trung bình hình học (Geometric mean titers - GMTs). Hơn nữa, GMTs cao hơn đáng kể đối với tất cả các chủng 9vHPV ở những người từ 9 đến 14 tuổi nhận được 2 liều so với những phụ nữ trẻ từ 16 đến 26 tuổi nhận 3 liều (0, 2, 6 tháng). Sáu nghiên cứu bổ sung cũng cho kết quả tương tự đối với 2 loại vắc xin 4vHPV và 2vHPV. Tính gây miễn dịch được ghi nhận hiệu quả lâm sàng được chứng minh là không thấp hơn ở nhóm người ở độ tuổi từ 9 đến 14 sử dụng 2 liều so với nhóm sử dụng 3 liều (GRADE 3).

Hiệu lực và hiệu quả. Các thử nghiệm hiệu lực của vắc-xin HPV trước khi được cấp phép đã tiến hành với liệu trình 3 liều; các phân tích số liệu từ một số thử nghiệm cho thấy có hiệu lực cao phòng ngừa nhiễm HPV trong số những người tiêm vắc xin 2 liều và những người tiêm vắc xin 3 liều. Một nghiên cứu lớn so sánh 2 liều với 3 liều cũng cho thấy hiệu quả tương tự với nhiễm HPV. Các nghiên cứu về hiệu quả sau khi được cấp phép đã cho thấy hiệu quả thấp hơn liên quan đến những kết cục khác nhau do nhiễm HPV trong số những người tiêm vắc xin 2 liều so với những người nhận được 3 liều, nhưng phương pháp của những nghiên cứu này đã giới hạn việc lý giải các kết quả.

Thời gian bảo vệ. Qua 10 năm theo dõi từ các thử nghiệm lâm sàng, không có bằng chứng về sự bảo vệ yếu đi sau khi tiêm vắc xin HPV 3 liều. Bởi vì động học kháng thể của 2 liều và 3 liều là tương tự nhau nên thời gian bảo vệ dự kiến cũng ​​sẽ kéo dài sau liệu trình 2 liều.

Tác động đối với sức khoẻ và mô hình hóa hiệu quả - chi phí. Hiệu quả chủng ngừa trong dân số và so sánh chi phí – hiệu quả của liệu trình 2 liều và 3 liều của 9vHPV ở Hoa Kỳ đã được mô hình hóa. Giả sử hiệu quả và thời gian bảo vệ cũng tương tự nhau, một liệu trình 2 liều sẽ tiết kiệm chi phí và có ảnh hưởng tương tự đối với cộng đồng  so với một liệu trình 3 liều. Thậm chí nếu khoảng thời gian bảo vệ là 20 năm đối với liệu trình 2 liều và suốt đời cho liệu trình 3 liều thì lợi ích bổ sung của một liệu trình 3 liều sẽ tương đối nhỏ và liệu trình 2 liều sẽ có hiệu quả và ít chi phí hơn.

Khuyến nghị

Vắc xin HPV có tính hiệu quả và an toàn cao và là công cụ mạnh mẽ giúp phòng ngừa, giảm tỷ lệ nhiễm HPV và ung thư liên quan đến HPV. Dựa trên các bằng chứng về tính sinh miễn dịch, một lịch trình 2 liều (0, 6-12 tháng) sẽ có hiệu quả tương đương với lịch trình 3 liều (0, 1-2, 6 tháng) nếu các loại vắc xin HPV được sử dụng trước sinh nhật lần thứ 15 của trẻ (GRADE 3). ACIP khuyến cáo một lịch trình chủng ngừa 2 lần vắc xin HPV cho  bé gái và bé trai bắt đầu tiêm chủng ở lứa tuổi từ 9 đến 14 tuổi (khuyến cáo nhóm A).

Lứa tuổi. ACIP khuyến cáo tiêm chủng HPV thường quy cho trẻ ở nhóm tuổi 11 hoặc 12 tuổi. Tiêm chủng có thể bắt đầu từ 9 tuổi. ACIP cũng khuyến cáo tiêm chủng cho phụ nữ trên 26 tuổi và nam giới trên 21 tuổi chưa được chủng ngừa đầy đủ trước đó. Nam giới từ 22 đến 26 tuổi có thể được chủng ngừa.

Liều lượng. Đối với người bắt đầu chủng ngừa trước ngày sinh nhật lần thứ 15, lịch tiêm chủng được đề nghị là 2 liều vắc xin HPV. Liều thứ hai nên được dùng 6 - 12 tháng sau liều đầu tiên (0, 6-12 tháng theo lịch), khoảng cách tối thiểu giữa liều thứ nhất và liều thứ hai là 5 tháng.

Đối với người bắt đầu chủng ngừa vào ngay hoặc sau ngày sinh nhật lần thứ 15, lịch tiêm chủng được đề nghị là 3 liều vắc xin HPV. Liều thứ hai nên được dùng sau liều đầu tiên 1-2 tháng, và liều thứ ba nên dùng sau liều đầu tiên 6 tháng (0, 1-2, 6 tháng), khoảng cách tối thiểu là 4 tuần giữa liều thứ nhất và liều thứ hai, 12 tuần giữa liều thứ hai và thứ ba, và 5 tháng giữa liều thứ nhất và thứ ba.

Dân số

Số lượng vắc xin HPV đề nghị

Khoảng cách được khuyến cáo giữa các liều

Người tiêm phòng vắc xin HPV từ 9 đến 14 tuổi, trừ những người bị suy giảm miễn dịch

2

0, 6-12 months

Người tiêm phòng vắc-xin HPV ở lứa tuổi từ 15 đến 26 và những người bị suy giảm miễn dịch bắt đầu chủng ngừa HPV từ 9 đến 26 tuổi

3

0, 1-2, 6 tháng

Những người đã tiêm chủng trước đó. Những người đã được tiêm vắc-xin 9vHPV, 4vHPV hoặc 2vHPV trước ngày sinh nhật lần thứ 15 và đã nhận 2 liều vắc-xin theo lịch trình khuyến cáo (0, 6-12 tháng) hoặc 3 liều vắc-xin theo lịch trình (0, 1-2, 6 tháng) được coi là tiêm chủng đầy đủ.

Những người đã tiêm phòng vắc-xin 9vHPV, 4vHPV hoặc 2vHPV vào ngay hoặc sau ngày sinh nhật thứ 15 và nhận được 3 liều vắc-xin HPV theo đúng lịch trình được xem là tiêm chủng đầy đủ.

9vHPV có thể được sử dụng tiếp tục hoặc kết thúc một lịch trình tiêm chủng bắt đầu bằng 4vHPV hoặc 2vHPV.

Đối với những người đã được chủng ngừa đầy đủ với 2vHPV hoặc 4vHPV, không có khuyến cáo của ACIP về tiêm chủng bổ sung 9vHPV.

Lịch trình gián đoạn. Nếu lịch trình tiêm vắc xin bị gián đoạn, không bắt buộc phải khởi động lại lịch trình mới. Số liều khuyến cáo dựa trên độ tuổi khi dùng liều đầu tiên.

Nhóm dân số đặc biệt. Đối với trẻ em có tiền sử bị lạm dụng hoặc bị tấn công tình dục, ACIP khuyến cáo tiêm chủng HPV định kỳ bắt đầu từ 9 tuổi.

Đối với nam giới có quan hệ tình dục đồng giới, ACIP khuyến cáo tiêm chủng HPV thông thường như đối với tất cả nam giới và tiêm chủng cho đến 26 tuổi đối với những người chưa được chủng ngừa đầy đủ trước đó.

Đối với người chuyển giới, ACIP khuyến cáo tiêm chủng HPV thông thường như đối với tất cả thanh thiếu niên và chủng ngừa cho đến 26 tuổi đối với những người chưa được chủng ngừa đầy đủ trước đó.

Nhóm dân số có bệnh lý. ACIP khuyến cáo tiêm 3 liều vắc xin HPV (0, 1-2, 6 tháng) đối với nữ giới và nam giới từ 9 đến 26 tuổi với các điều kiện miễn dịch tiên phát hoặc thứ phát có thể làm giảm khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào hoặc miễn dịch dịch thể (ví dị như thiếu hụt kháng thể lympho B, thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần lympho T, nhiễm HIV, ung thư ác tính, cấy ghép, bệnh tự miễn dịch hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch), vì đáp ứng miễn dịch đối với tiêm chủng có thể bị suy giảm.

Chống chỉ định và thận trọng. Chống chỉ định và thận trọng kể cả những chỉ định liên quan đến mang thai, không thay đổi so với các khuyến cáo trước đây.

Nguồn

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6549a5.htm