11/04/2008
Ds. Huỳnh Thị Thúy Anh
Khoa Dược - BV Từ Dũ
Biến đổi sinh lý chức năng Tuyến giáp trong thai kỳ
Thai kỳ là nguồn gốc của các biến đổi sớm & sâu sắc của chức năng Tuyến giáp. Nhu cầu nội tiết tố Tuyến giáp tăng khoảng 50%, để đáp ứng với sự phát triển bào thai, vốn phụ thuộc vào nội tiết tố Tuyến giáp của người mẹ cho đến lúc sanh mặc dù Tuyến giáp thai nhi bắt đầu hoạt động một phần từ tháng thứ 4 (18-20 tuần mất kinh).
Nhu cầu iode khi mang thai cũng gia tăng và nếu 150 µg mỗi ngày đủ duy trì hoạt động Tuyến giáp khi không có thai, lượng cung cấp được khuyến cáo tại Châu Âu trong thai kỳ là 200 µg/ngày. Tuy nhiên ở đa số các nước Tây Âu, lượng cung cấp iode này vẫn chưa được đảm bảo.
Biến đổi proteine vận chuyển
Thyroid binding globulin (TBG) là protein chính vận chuyển các nội tiết tố tuyến giáp. Nồng độ TBG trong huyết tương tăng 2,5 lần trong suốt nữa đầu giai đoạn mang thai, sau đó ổn định cho đến khi sanh. Có nhiều cơ chế khác nhau dẫn đến tăng TBG huyết thanh.
Tăng Estrogen thai kỳ kích thích tổng hợp và bài tiết TBG tại gan. Ngoài ra, biến đổi cấu trúc cũng làm kéo dài thời gian bán hủy của TBG. TBG gắn kết nhiều hơn với nội tiết tố tuyến giáp mặc dù ái lực gắn kết không thay đổi.
Biến đổi nội tiết tố tuyến giáp : hiệu ứng "giống TSH" của hCG
Tuyến giáp sản xuất hai nội tiết tố chính Tetra-iodothyronine (T4) và Tri-iodothyronine (T3) dưới dạng tự do hay liên kết.
Tổng lượng T3 và T4, dưới dạng liên kết, gia tăng trong giai đoạn mang thai
Thành phần T4 tự do giảm nhẹ trong thai kỳ, ngoại trừ vào cuối 3 tháng đầu nội tiết tố này tăng nhằm đáp ứng với hiệu ứng "TSH-like" của hCG. Có sự giống nhau về cấu trúc giữa TSH và hCG, cũng như giữa các thụ thể. Vì vậy, từ các thập niên 1970, nhiều tác giả đã nhấn mạnh sự tương đồng về triệu chứng cơ năng giữa các thai phụ thai trứng và bệnh nhân cường giáp. Tiếp theo, một số nghiên cứu chứng tỏ rằng có mối liên hệ ngược giữa nồng độ hCG và TSH trong thai kỳ và vào cuối 3 tháng đầu, có sự liên quan thuận giữa nồng độ T4 tự do và hCG. Mặc dù có sự gia tăng thể tích huyết tương và nồng độ TBG trong thời kỳ mang thai, sự tích lũy T4 tăng do tăng tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp dưới tác động của hCG.
Biến đổi TSH
TSH giảm nhẹ trong 3 tháng đầu tiên thai kỳ, nhằm đáp ứng với tác động "TSH-like" của hCG, nhưng vẫn nằm trong giới hạn bình thường. hCG tăng 10 000 UI làm TSH giảm 0,1 mUI/L. trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, TSH trở về giá trị bình thường.
Chuyển hóa ngoại biên của nội tiết tố Tuyến giáp
T3 cũng có tác dụng sinh học mặc dù Tuyến giáp ưu thế tổng hợp T4. Hệ thống Enzyme khử iode biến đổi T4 thành T3. Có 3 cách khử iode. Phản ứng khử loại I cho phép chuyển T4 thành T3 và không thay đổi trong thai kỳ. Phản ứng khử loại II biến đổi T4 và rT3 thành T3. Khi lượng T4 giảm kích thích phản ứng loại này, tương tự trường hợp thiếu Iode hay nhược giáp. Phản ứng loại II giúp duy trì nồng độ T3 bình thường trong thai kỳ khi nồng độ T4 nguời mẹ giảm. Cuối cùng, phản ứng khử loại III chuyển T4 thành rT3 và T3 thành T2 (di-iodothyrosine, nội tiết tố bất hoạt).
Chuyển hóa Iode trong thai kỳ
Nhu cầu Iode tăng trong thời gian mang thai nhất là trong nữa sau thai kỳ nhằm đáp ứng nhu cầu nhau-bào thai. Iode thanh thải qua thận và tuyến giáp. Trong thai kỳ, lưu lượng lọc cầu thận tăng, làm tăng khả năng thanh thải Iode qua thận và tuyến giáp. Vì vậy, cần đảm bảo cung cấp Iode ở các thai phụ.
Một nghiên cứu trên 347 thai phụ tại vùng Tây - Nam nước Pháp vào năm 1997 cho thấy 75% bị thiếu Iode.
Tuyến giáp bài tiết chủ yếu T3, nồng độ T4 toàn phần, T4 và T3 tự do giảm sớm và nhiều hơn. Nồng độ TSH tăng đáng kể, thậm chí tăng gấp đôi.
Biến đổi chức năng tuyến giáp trong thai kỳ. Endocr Rev 1997;18:404-33
 |
Cường giáp và thai kỳ
Cường giáp ở thai phụ là bệnh nội tiết xếp thứ hai sau đái tháo đường thai kỳ; chiếm tỷ lệ 1-3% thai kỳ. Cường giáp sinh học thuờng gặp hơn, cường giáp lâm sàng chiếm tỷ lệ 0,2% truờng hợp. Tình trạng tăng chuyển hóa sinh lý kế hợp thai kỳ làm việc chẩn đoán trở nên khó khăn nếu không được phát hiện trước lúc mang thai. Điều quan trọng là nhận biết một số dấu hiệu gợi ý như tim tim nhanh kéo dài, không tăng cân đều, nôn ói nhiều bất thường kéo dài sau 3 tháng đầu thai kỳ.
Bệnh Basedow, rối loạn chức năng Tuyến giáp nguồn gốc tự miễn là nguyên nhân gây cường giáp thuờng gặp nhất ở các thai phụ.
Bệnh Basedow
Bệnh Basedow được định nghĩa bởi sự phối hợp của bướu cổ, tăng năng tuyến giáp và lồi mắt, bệnh có nguồn gốc tự miễn, với sự hiện diện của kháng thể type IgG, tập trung đến các tế bào đích của tuyến giáp: Anti-thyroperoxydase hay Anti-microsomiaux, Anti thyrobuline, kháng thể kháng thụ thể TSH (TBAb, TSAb). Điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp: Carbimazole (Néomercazole) hay Propylthiouracile (PTU), thuốc chống lo âu và thuốc ức chế thụ thể ß khi không kiểm soát được tình trạng cường giáp. Có thể trị liệu bằng Iode phóng xạ hay phẫu thuật nếu điều trị nội khoa thất bại.
Tiến triển tự nhiên của bệnh Basedow trong thai kỳ
Bệnh Basedow thường cải thiện trong suốt thời gian mang thai, đôi khi tự thuyên giảm. Tình trạng ức chế miễn dịch dẫn đến giảm TSAb, và đôi khi TBAb. Ngoài ra, sự gia tăng TBG gây giảm nồng độ các hormone tự do. Cuối cùng, giảm tích tụ iode trong cơ thể góp phần cải thiện tình trạng cường giáp.
Biến chứng mẹ - thai nhi
Cường giáp ở mẹ trước và quanh thời điểm thụ thai gây tăng đáng kể khả năng sảy thai và dẫn đến sanh non. Theo nghiên cứu hồi cứu của Momotani và Ito cho thấy tỷ lệ sảy thai sớm và sanh non là 26% và 15% cao hơn ở nhóm chứng bao gồm những thai phụ có hoạt động tuyến giáp bình thường (13% và 9,5%). Các thông tin về khả năng gây dị tật bẩm sinh do cường giáp ở mẹ vẫn còn chưa thống nhất. Một số y văn cho rằng có sự gia tăng tỷ lệ dị tật bẩm sinh như thai không não, tật không hậu môn hay khe môi-vòm miệng. Các tài liệu khác ghi nhận tỷ lệ các dị tật này cũng giống như ở các thai phụ bình thường. Các biến chứng khác có thể gặp : tiền sản giật, huyết tụ sau nhau, suy tim lưu lượng cao, cơn bão giáp.
Ngoài ra, các kháng thể kháng TSH từ mẹ vận chuyển qua nhau thai gây hội chứng Cường giáp bào thai. Rối loạn chỉ xảy ra và nữa cuối thai kỳ do thụ thể TSH của tuyến giáp bào thai chỉ nhạy cảm với TSH hay các kháng thể kháng TSH kể từ 20-25 tuần vô kinh.
Khó chẩn đoán cường giáp thai nhi, các dấu hiệu gợi ý không đặc hiệu : tim thai nhanh trên 160/phút, thiểu ối, trưởng thành xương sớm, thai chậm phát triển trong tử cung. Phát hiện bướu tăng sinh mạch máu ở tuyến giáp thai nhi trên siêu âm là một dấu hiệu của cường giáp bào thai, có thể chẩn đoán sau 20 tuần vô kinh. Chẩn đoán xác định dựa vào định lượng các hormone tự do, TSH và các kháng thể kháng giáp ở thai nhi qua chọc máu cuống rốn. Cần lưu ý rằng kỹ thuật này chỉ thực hiện được từ 18-20 vô kinh với nguy cơ vỡ ối sớm, sảy thai muộn và thai lưu trong tử cung với tỷ lệ khoảng 1%. Nếu không điều trị, cường giáp bào thai có thể dẫn đến thai lưu do suy tim; nhưng sử dụng thuốc quá liều gây ra nhược giáp thai nhi do thuốc với hậu quả nghiêm trọng liên quan đến thần kinh. Cường giáp có thể kéo dài trong giai đoạn sơ sinh và thể hiện qua suy dinh dưỡng, tim nhanh, đỏ da, chậm tăng cân, thậm chí suy tim, to gan-lách, mắt lồi, nồng độ hormone tự do (T3 và T4) tăng cao, TSH giảm. Bệnh giảm tự nhiên sau 3-4 tháng, các kháng thể có nguồn gốc từ mẹ.
Tuần suất nhược giáp ở thai nhi do sự di chuyển qua nhau thai còn chưa biết rõ. Các dấu hiệu gợi ý trên siêu âm gồm có bướu cổ, nhịp tim chậm, xương chậm phát triển. Chẩn đoán xác định dựa vào định lượng các hormone Tuyến giáp, qua chọc máu cuống rốn.
Điều trị Basedow trong thai kỳ
Điều trị bằng thuốc kháng giáp là lựa chọn đầu tiên ở các thai phụ mắc Basedow tiến triển với nhiễm độc giáp. Iode phóng xạ bị chống chỉ định trong thời gian mang thai. Phẫu thuật chỉ được đề nghị sau khi thất bại điều trị với thuốc kháng giáp hoặc trong trường hợp có chống chỉ định với thuốc này, phẫu thuật nên được thực hiện sau 3 tháng đầu thai kỳ.
Chỉ định thuốc kháng giáp tổng hợp với liều thấp nhất có thể : 200 - 300 mg PTU mỗi ngày, chia làm 3 lần. Mục tiêu điều trị là đạt giá trị T4 tự do ở mẹ trong 1/3 trên của giá trị bình thường ở người mẹ, nhằm đảm bảo nồng độ các hormone tự do ở bào thai trong ngưỡng bình thường. Liều lượng thuốc kháng giáp tổng hợp thường được giảm dần trong thai kỳ và có 30% trường hợp có thể ngưng hoàn toàn trị liệu. Cần tránh quá liều thuốc kháng giáp tổng hợp ở thai phụ, vì phân tử hoạt chất qua được hàng rào máu - nhau thai, gây nguy cơ ngược giáp bào thai do thuốc với biến chứng trầm trọng trên hệ thần kinh. Trong trường hợp này, không nên bổ sung hormone tuyến giáp (Lévothyrox) cho thai phụ do thuốc vận chuyển kém qua nhau thai, vì vậy sẽ không phân phối đến thai nhi. Ngược lại, nên giảm thậm chí ngưng sử dụng thuốc kháng giáp và kiểm tra bilan tuyến giáp của người mẹ.
Việc theo dõi quá trình điều trị ở thai phụ dựa vào định lượng sinh học T4 tự do và TSH, 1 hay 2 lần mỗi tháng. TSH bị ức chế nhiều tuần sau khi giá trị T4 tự do trở về bình thường. Nếu thai nhi có dấu hiệu cường giáp, hiệu quả trị liệu có thể đánh giá trên lâm sàng và siêu âm, bằng hiệu chỉnh nhịp tim thai nhanh, giảm thể tích bướu cổ, thai nhi phát triển cân đối.
Từ năm 1998, việc theo dõi nồng độ kháng thể kháng giáp được khuyến cáo trong bệnh cảnh Basedow, tiến hành định lượng trong 3 tháng đầu, sau đó 3 tháng cuối thai kỳ. Có nguy cơ cao rối loạn chức năng tuyến giáp bào thai khi nồng độ kháng thể tăng gấp 5 lần giá trị bình thường.
Ở thai phụ mắc bệnh Basedow đã điều trị khỏi, định lượng các kháng thể được khuyến cáo trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối thai kỳ nếu bệnh nhân được trị liệu bằng Iode phóng xạ hay phẫu thuật. Trường hợp điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, chỉ thực hiện định lượng kháng thể khi xuất hiện dấu hiệu gợi ý của rối loạn chức năng Tuyến giáp ở bào thai hoặc khi tái phát.
Cường giáp tạm thời trong thai kỳ
Có tần suất từ 1,5 đến 3%. Xuất hiện nôn nhiều trong 3 tháng đầu giai đoạn mang thai, kèm theo giảm cân 5% so với trọng lượng ban đầu, mất nước và rối loạn điện giải. Triệu chứng trong trường hợp bệnh lý nhẹ là không tăng cân, suy nhược và nhịp tim nhanh ở người mẹ. hCG tăng kích thích tuyến giáp, dẫn đến tăng T4 tự do và giảm TSH. Tự kháng thể, âm tính, được định lượng nhằm loại trừ bệnh Basedow. Chỉ cần điều trị triệu chứng trong trường hợp nhẹ. Tuy nhiên, biến đổi tổng trạng, rối loạn ion và mất nước cần phải nhập viện và hồi sức nước điện giải.
Có một báo cáo gần đây về trường hợp cường giáp thai kỳ gia đình do đột biến ở thụ thể TSH . Nghiên cứu di truyền chứng tỏ có đột biến thụ thể TSH ở ngoại bào, làm tăng tính nhạy cảm đối với hCG.
Nhược giáp và thai kỳ
Nhược giáp là bệnh lý nội tiết chiếm tỷ lệ 3-10% số phụ nữ ở giai đoạn tuổi sinh sản. 1-2% thai phụ đuợc điều trị lévothyroxine (Lévothyrox). Căn nguyên của bệnh nhược giáp ở phụ nữ trẻ là tuyến giáp Hashimoto, bệnh tự miễn thể hiện qua thâm nhiễm tế bào Lympho tuyến giáp. Nhược giáp thể nặng thường kèm theo rối loạn chức năng buồng trứng, do nội tiết tố Tuyến giáp có ảnh hưởng đến tạo nang noãn với tác động trực tiếp lên tế bào hạt, hoàng thể và noãn bào. Khoảng 1/4 phụ nữ nhược giáp có kinh nguyệt không đều như kinh kinh nguyệt thưa hay chu kỳ không rụng trứng. Tỷ lệ sẩy thai sớm cao hơn ở các phụ nữ bị rối loạn ở thể nhẹ so với tổng dân số mặc dù họ vẫn có chu kỳ rụng trứng và thụ thai.
Một số nghiên cứu cho thấy nhược giáp trong thai kỳ có liên hệ với nguy cơ không nhỏ gây các biến chứng sản khoa ở mẹ và thai nhi. Các thai phụ gặp nhiều biến chứng hơn trong các trường hợp cao huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, huyết tụ sau nhau. Thiếu máu và xuất huyết nặng lúc sanh được ghi nhận là thường xảy ra hơn ở nhóm bệnh nhân này. Tần suất và mức độ biến chứng không chỉ tương quan với tình trạng nhược giáp mà còn do không nhận biết sớm rối loạn và điều trị chậm trễ.
Nhược giáp ở mẹ có thể gây các hậu quả trên thai nhi như thai chậm phát triển trong tử cung (khoảng 30%), sanh sớm, thai lưu trong tử cung, cần theo dõi sát bilan tuyến giáp ở các bệnh nhân nhược giáp trong suốt thời gian mang thai.
Ngoài ra các nghiên cứu vào cuối những năm 1990 đã đề cập đến tiên lượng của tình trạng nhược giáp ở mẹ đối sự phát triển tâm lý thần kinh của đứa trẻ. Một công trình thực hiện trên 25000 thai phụ cho thấy phương pháp đánh giá trí tuệ WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children) cho kết quả không tốt ở những trẻ có mẹ bị TSH cao so với trẻ của mẹ có TSH bình thường.
Hiện nay, các bệnh nhân được khuyến cáo tăng liều Thyroxine 30% ngay khi mang thai và thực hiện kiểm tra TSH vào 3 tháng đầu (6 tuần sau khi tăng liều thyroxine), nhằm điều chỉnh trị liệu nếu cần. Theo dõi nồng độ TSH phải được thực hiện mỗi 2 tháng cho đến lúc sanh. Trong giai đoạn hậu sản, có thể trở lại liều đã dùng trước khi mang thai. Cho đến nay, vẫn chưa có khuyến cáo chính thức nào về trị liệu đối với phụ nữ mang thai bị nhược giáp chưa biểu hiện lâm sàng, cũng như đối với các thai phụ sống ở những vùng thiếu cung cấp iode.
Có nên định lượng TSH ở tất cả phụ nữ mang thai ngay từ đầu thai kỳ, hoặc bổ sung iode cho các thai phụ có nguy cơ thiếu iode? Các cuộc nghiên cứu ngẫu nhiên sẽ cho phép đạt được sự thống nhất ý kiến về vấn đề nêu trên.
Kết luận
Các biến đổi sâu sắc về hoạt động tuyến giáp được thể hiện rõ trong thời gian mang thai. Rối loạn chức năng tuyến giáp, thường gặp ở phụ nữ trẻ, có thể tiến triển trong thai kỳ và dẫn đến biến chứng nghiêm trọng cho mẹ và thai nhi nếu không được đánh giá đúng mức. Việc điều trị cần được thực hiện sớm, phù hợp và đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ giữa các bác sĩ sản khoa và nội tiết. Cho đến nay, phác đồ điều trị đã được chuẩn hóa đối với bệnh nhân nhược giáp đã rõ trên lâm sàng hoặc cường giáp.
Ngược lại, đối với bệnh nhân thiếu Iode hay bị nhược giáp chưa biểu hiện trên lâm sàng, chưa có khuyến cáo trị liệu nào chặt chẽ mặc dù cả hai trường hợp này có thể ảnh hưởng đến tâm lý - trí tuệ của đứa trẻ.
