banner-tu-du_Sonno_1440x164---T7.2019.jpg

27/10/2010

Hồi sức trẻ ngạt sau sinh

                                                   PGS.TS Ngô Minh Xuân
                                                       Khoa Sơ sinh - BV Từ Dũ 

- Ngạt sau sanh vẫn là một vấn đề phổ biến, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh, do đó việc hồi sức sơ sinh sau sanh nhằm giúp trẻ có thể thích nghi được với đời sống ngoài tử cung.

- Hồi sức trẻ sơ sinh ngạt là một vấn đề cần thiết và hết sức quan trọng vì chỉ sau 4 phút không có oxy thì não của trẻ sẽ bị các tổn thương không hồi phục, thậm chí đe dọa tính mạng của trẻ.

- Sự thích nghi hô hấp - tuần hoàn với đời sống ngoài tử cung có 4 hiện tượng cơ bản, đó là:

+ Hô hấp có hiệu quả.
+ Chấm dứt tuần hoàn bào thai.
+ Thận tự đảm nhiệm chức năng điều hòa nội môi.
+ Trẻ phải tự điều hòa thân nhiệt.

1. Các nguyên tắc hồi sức sơ sinh (HSSS):

1.1 Nguyên tắc A-B-C-D:

Việc HSSS cũng tuân thủ các nguyên tắc quan trọng sau:
A-(Airway) : Thông đường hô hấp
B-(Breathing): Hỗ trợ hô hấp
C-(Circulation): Bảo đảm tuần hoàn tối thiểu có hiệu quả.
D - (Drug): sử dụng các thuốc cần thiết.

1.2 Ba nguy cơ cần tránh trong khi HSSS:

  - Tránh sang chấn: Động tác HSSS phải nhẹ nhàng, chính xác.
  - Tránh bị lạnh: Thấm khô nhanh, sưởi ấm, ủ ấm.
  - Tránh nhiễm trùng: HSSS trong điều kiện vô trùng.

1.3 Ba điều cần đảm bảo:

  - Hút nhớt sạch
  - Giúp thở hiệu quả
  - Bảo đảm tuần hoàn
 
2. Đánh giá, chẩn  đoán:
CÁC DỮ KIỆN CẦN BIẾT TRƯỚC KHI HỒI SỨC SƠ SINH:

- Có suy thai cấp hay không?
- Màu nước ối: có lẫn phân su không? Nước ối có hôi thối không?
- Các thuốc sử dụng cho mẹ: Đặc biệt các thuốc gây ức chế hô hấp như Morphin, các dẫn xuất của morphin như Dolargan, Dolosal?
- Ảnh hưởng tuần hoàn của mẹ: Mẹ có bị thiếu máu nặng hay xuất huyết không?
- Các thai nghén nguy cơ cao:

  +  Mẹ tiểu đường.
  +  Mẹ thiếu máu mãn nặng.
  +  Mẹ cao huyết áp - suy tim.
  +  Trẻ non tháng.
  +  Trẻ già tháng.
  +  Trẻ suy dinh dưỡng bào thai.
  +  Đa thai.
  +  Nhau tiền đạo.
  +  Nhiễm độc thai nghén - sản giật.

Từ các thông tin trên ta có thể tiên lượng được tình trạng đứa trẻ để có cách xử trí thích hợp.

3. Thực hành hồi sức sơ sinh tại phòng sanh.

3.1. Những động tác cần làm trước khi hồi sức sơ sinh (HSSS):
  a. Mặc áo blouse sạch, đeo khẩu trang, rửa tay, đeo găng tay vô trùng.

           b. Chuẩn bị dụng cụ hồi sức:
  -  Dụng cụ hút nhớt: Máy hút, sonde hút nhớt, bình xả.
  -  Dụng cụ giúp thở: Bóng giúp thở, mặt nạ sơ sinh, dây nối oxy.
  -  Dụng cụ đặt nộ khí quản (NKQ): Đèn soi thanh quản, ống NKQ số từ 2,5 -3,5.
  -  Nguồn oxy 100%, nguồn khí trời cùng bộ trộn khí
  -  Các loại thuốc dùng trong HSSS.
  Cần  phải kiểm tra kỹ tất cả các dụng cụ trước khi tiến hành HSSS.

c. Bật đèn sưởi để làm ấm bàn hối sức.

3.2. Trang bị :

  - Một bàn hồi sức sạch, ấm.
  - Một dàn sưởi ấm và đèn đủ ánh sáng.
  - Bảng điểm APGAR và đồng hồ tính phút.
  - Các loại dụng cụ, nguồn oxy, thuốc hồi sức đã nêu trên.    

3.3. Các thao tác hồi sức sơ sinh:
    a. Thông đường hô hấp:

  Hút nhớt: Tư thế trẻ nằm hơi ngửa đầu
  Luôn luôn hút miệng trước rồi mới hút mũi.

b. Hỗ trợ hô hấp:
- Kích thích thở: Thường chỉ cần lau khô hay hút nhớt ở mũi trẻ là đủ nhưng ta cũng có thể búng vào gót chân, kích thích gan bàn chân hay thoa dọc cột sống lưng trẻ.
- Giúp thở: (sau khi đã hút sạch): nếu kích thích thở không hiệu quả, bóp bóng khoảng 40 lần / phút (với oxy 100% nếu trẻ ngạt nặng hoặc oxy trộn khí trời nhưng có thể không cần oxy nếu da bé không tím)

- Thông khí qua mặt nạ:
Chú ý có 2 chống chỉ định:      

  + Thoát vị hoành bẩm sinh.
  + Hít ối lẫn phân su.

- Thao tác bóp bóng qua mặt nạ:

  + Tư thế phải đúng: Chêm 1 gối  nhỏ dưới 2 vai sao cho đầu trẻ hơi ngửa .
  + Mặt nạ phải phủ cả mũi và  miệng.
  + Áp lực bóp bóng:
  Đối với trẻ non tháng: 15 -20 cm nước.
  Đối với trẻ đủ tháng: 20 – 25 cm nước.

  Nếu dùng loại bóng thích hợp dành cho trẻ sơ sinh thì:
  . Bóp bằng 2 ngón tay: Áp suất đạt 15-20 cm nước 

  . Bóp bằng 3 ngón: Áp suất khoảng 20-25 cm nước.

  Trong 3 nhịp bóp đầu tiên: Bịt van an toàn để bóp bóng để giúp cho 2 phổi giãn nở tốt.

  + Thông khí  qua nội khí quản (NKQ):
  Chỉ định đặt nội khí quản :
  -  Thoát vị cơ hoành bẩm sinh
  -  Hít ối lẫn phân su
  -  Thông khí qua mặt nạ không hiệu quả
  -  Trẻ trong tình trạng ngạt nặng với chỉ số APGAR < 3
  -  Trẻ cần phải hồi sức kéo dài.
  -  Trẻ cần phải sử dụng thuốc qua đường nội khí  quản.

 
  Thao tác đặt NKQ:


+ Dùng đèn soi thanh quản nhẹ nhàng nâng lưỡi và nâng nắp thanh quản, hút sạch nhớt vùng hầu họng và hút nhớt trong khí quản (trường hợp không thấy thanh môn có thể dùng ngón tay đeo nhẫn ấn lên sụn giáp của thanh quản để làm lộ thanh môn) .

+ Sau đó đặt ống NKQ
+ Bóp bóng oxy kiểm tra vị trí đầu sonde NKQ bằng cách đặt ống nghe ở hai bên ngực và vùng thượng vị.
+ Bóp bóng  thông khí áp lực dương với oxy 100%

c. Ép tim ngoài lồng ngực (ép ngực): 

- Chỉ định ép tim: khi nhịp tim < 60 lần /phút dù đã bóp bóng giúp thở 30 giây với oxy.

Luôn luôn kết hợp ép tim với bóp bóng giúp thở.
Kỹ thuật ép tim: có 2 kỹ thuật chính:
  +   Kỹ thuật 2 bàn tay: khi có ít nhất 2 người cùng HSSS


+ Kỹ thuật 2 ngón tay (bé nằm trên 1 mặt phẳng cứng)
                            Tần số ép tim: 120 lần /phút (bóp bóng thông khí 1 lần / ép tim 3 lần )
Vị trí ép tim: 1/3 dưới xương ức (không được ép lên mũi xương ức )
Độ sâu khi ấn xuống bằng 1/3 đường kính trước sau của lồng ngực.
 Một vài chú ý:
- Khi bóp bóng phải kiểm tra lồng ngực, nếu thấy nâng lên, hạ xuống theo từng nhịp bóp bóng là tốt.
- Trường hợp không thấy nâng lên:

+ Kiểm tra tư thế đầu đứa trẻ: Quá gập hay quá ngửa ?
+ Đường hô hấp chưa thông ?
+ Bóng giúp thở không thích hợp  hay bị xì ?
+ Mặt nạ chưa phủ kín cả mũi và miệng ?

- Chú ý tránh bóp bóng với áp lực quá mạnh vì dễ gây vỡ phế nang và tràn khí màng phổi.

d. Các loại thuốc và dịch truyền cần thiết:

    1. Đường sử dụng:

a. Đường TM ngoại biên: Không nguy hiểm nhưng không có sẵn từ phút đầu.
b. TM rốn: Chích thuốc trực tiếp, nhanh, dễ thực hiện.
c. Cho thuốc vào NKQ: Một vài loại thuốc có thể cho qua NKQ nhanh chóng và có hiệu quả tương đương đường tĩnh mạch (như Adrenalin,  Narcan )

2. Vài loại thuốc thường được sử dụng trong hồi sức sơ  sinh tại phòng đẻ:
Adrénaline 1/1000 .
Chỉ định: Khi nhịp tim < 60 lần/phút sau 30 giây bóp bóng thông khí áp lực dương với oxy

Liều dùng: 0,1 ml dung dịch  1/1000 pha loãng với 0,9 ml dung dịch NaCl 9/1000 bơm qua TM rốn hoặc bơm qua  ống NKQ .

Bicarbonate Natri 4,2%:

  Liều 3-5ml/kg bơm qua tĩnh mạch rốn và có thể lặp lại sau 10 phút
  (Thường dùng liều 2 mEq/kg: 4 ml/kg)

  Chú ý :
- Chỉ nên dùng trong trường hợp bé bị toan chuyển hóa, không có lợi trong trường hợp chỉ có toan hô hấp đơn thuần .
- Bicarbonate Natri có thể bất hoạt Adrénaline: không pha chung.
- Tránh tiêm Bicarbonate với tốc độ quá nhanh (ít nhất là 2 phút)    

  Glucose 10%:3ml/kg
  Chú ý:Không nên cho quá nhiều Glucose vì trong điều kiện thiếu oxy vì glucose sẽ chuyển hóa theo con đường yếm khí tạo ra rất ít năng lượng mà lại giải phóng nhiều acid Lactic Gây toan chuyển hoá.
  Naloxone (Narcan 0,4mg/ml):
  Chỉ định khi bé bị ức chế hô hấp do các thuốc thuộc nhóm morphine .
  Dùng liều 0,1mg/ kg tiêm TM  rốn hay bơm vào NKQ.        

4. Tìm nguyên nhân sau khi đã HSSS: 

Chú ý phát hiện sớm các nguyên nhân ngoại khoa dựa vào lâm sàng và X quang.

  +  Thoát vị hoành bẩm sinh
  + Tràn khí màng phổi
  +  Teo thực quản bẩm sinh
  +  Thoát vị màng não
  +  Thoát vị rốn
  +  Thoát vị thành bụng
  + Hẹp lỗ mũi sau
  + Hội chứng PIÈRRE-ROBIN: cằm lẹm, lưỡi tụt ra sau và có thể có chẻ vòm hầu

  - Suy thai cấp
  - Sang chấn sản khoa
  - Non tháng: bệnh màng trong
  - Nhiễm trùng từ mẹ - con
  - Sa dây rốn
  - Bé bị ức chế hô hấp do thuốc dùng ở mẹ
  Các nguyên nhân khác:

  +  Chậm hấp thu dịch phổi
  +  Suy dinh dưỡng- già tháng.
  +  Thiếu máu cấp.
  +  Tim bẩm sinh
  +  Bệnh lý nặng ở mẹ gây ảnh hưởng thai.

Tài liệu tham khảo

Tài liệu hồi sức và chăm sóc trẻ sơ sinh (2010) – PGS. TS. Ngô Minh Xuân